梁中堂：宏观视野下的我国医疗卫生体制改革

「内容提要」长期计划经济形成的三次产业关系和畸形的经济结构，是包括医疗卫生在内的我国经济社会一切矛盾和问题的总根源。改革以往限制农村人口向城镇流动和转化的制度障碍，进一步放开第三产业，促进农村人口向二、三产业转移和加快城镇化过程，是我国经济社会发展和广大农民获得现代医疗卫生服务的必由之路。在我国经济社会由计划体制转向市场体制的情况下，医疗卫生体制别无选择地要实施市场化改革。缺少整体改革方案和改革严重滞后，是造成当前医疗卫生领域许多问题的直接原因。医疗卫生费用过高等长期得不到解决的许多问题主要是由我国医疗卫生改革目标不明确、分配制度改革滞后等原因造成的。

解决我国医疗卫生领域诸多问题的根本办法就是缩短经济转型期，积极推进市场化改革。

「关键词」医疗卫生/问题/三次产业结构/市场化改革

工业化以来，随着生产力的提高和经济社会的发展，人们不断追求一种健康的、有质量和讲品位的生活，医疗卫生在人们日常的生活中越来越具有重要的意义。近来，人们对医疗卫生体制改革的意见和议论比较多，有些同志甚至于认为我国医疗卫生的市场化改革是失败的。其实，医疗卫生作为经济社会整体的一个重要组成部分，其改革方向和步骤要受到整个社会改革和发展的制约，需要从较大的层面认识医疗卫生体制改革。

一、目前我国经济社会中一切矛盾和问题的总根源

目前社会上普遍对医疗卫生不满和意见最大的几个问题，在我国第三产业其他主要领域也都严重存在着。譬如看病难、看不起病，在教育方面就是上学难和教育负担过重、上不起学，等等。人们对教育领域的意见一点不比医疗卫生方面少。这种情况充分说明，我们要解决的问题不单纯是一个医疗卫生体制的问题，而在于从上个世纪50年代初期开始的以牺牲第一产业和第三产业为代价优先发展重工业的经济发展战略和计划体制。在长期计划经济下形成的农业、工业和第三产业之间的三次产业关系和畸形的经济结构，把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起，是当前我国经济社会中包括医疗卫生在内的一切矛盾和问题的总根源。

所以，体制改革要解决的是这个问题，结构调整所要解决的也是这个问题。

分析世界经济史的发展过程，可以发现在没有政府管制的情况下，随着生产力水平的提高，社会经济结构会有一个比较协调的发展，这一情况特别表现在第三产业占GDP 的比例有一个持续性地提高。1980年，全世界国内生产总值中第三产业平均占55.6％，2001年达到67.7％，其中：印度为49.4％，韩国为53.7％，英国为71.5％，美国为75.3％。第三产业历来是容纳社会就业人数最多的部门，据帕尔格雷夫历史统计资料，英国1951年在第三产业各部门就业人数占全部就业人数的59.1％，1961年为63.3％，1991年上升为83.9％。[1]日本1980年第三产业就业人员占全部就业人口的64.7％，1995年达到71.7％。韩国1980年第三产业就业人员占43.5％，1994年达到62.6％。[2]

而我国长期以来把第三产业压制在一个最低点上，1980年仅仅占到21％。[3]根据国家统计局的资料计算，1952～1987年的36年里，我国第三产业在国内生产总值中的比重只有5年在30％以上。1988年以来的10多年里，按当年价格计算，第三产业在我国国内生产总值中的比例才突破了30％；但是，如果以不变价格计算，大多数年份仍然在30％以下。按照前面我提出的观点，由于计划体制下没有第三产业的价值统计，这里推算的第三产业比例一定是高估了。参考我国就业人口在三次产业间的比例构成，从1980年在第三产业就业的人口仅占全部从业人员的13.1％的情况估计，传统体制对第三产业抑制的程度远比我们想象的程度大得多。

人为地破坏经济协调发展不仅造成计划经济时期经济波动和浪费，而且让我们目前仍然继续品尝历史遗留的苦果。2001年，我国第三产业占当年GDP 总值的34.1％，几乎只是世界平均水平的一半，属于世界上第三产业比例最低的国家之一，仅次于尼日利亚。1990年代初期以来，我国经济一直疲软和在低位运行，其根本原因乃是第三产业和第一产业改革严重滞后，形成了制约经济社会发展的瓶颈。[4]

由于我国许多领域还被人为地束缩在一个很小的空间，我国国民都习惯了被限制的生活，所以想象不出第三产业被放开后该是什么样子。2003年，辉瑞医药公司仅“立普妥”一项产品就为该公司带来92.3亿美元的销售收入，相当于我国一年药品进出口总额。还有，据北京现代商报，迪斯尼公司电影业务在第四个财务季度将亏损3亿美元。因为市场体制国家不许可垄断企业的存在，这些公司和我国一些垄断行业中的垄断企业还有所不同，与这些大公司规模相当的同类企业应该还有不少。据此，我们可以设想发达国家的公司规模有多大，发展了的医药和媒体市场有多大，以及充分发展了的第三产业可以吸纳劳动力和提供经济活动的空间有多大。所以，加快体制改革和经济结构调整步伐，开放包括医疗卫生在内的我国第三产业，是新世纪我国飞速发展的基本条件，也是解决我国当前许多困难的具有战略性和决定性的举措。

二、我国广大农民得不到现代医疗卫生服务的原因及解决办法

我国农民总体上得不到现代医疗卫生服务的根本原因在于长期以来的计划体制限制了农业的发展和农村人口城镇化过程，我们虽然经过半个多世纪的努力，但至今仍然没有从根本上改变我国二元经济结构的格局。农村人口向二、三产业转移和第三产业进一步开放，是我国经济社会发展的同一个过程，也是占我国人口绝大多数的农民获得现代医疗卫生服务的必由之路。农民占我国总人口80％。如何解决他们自历史以来基本上就没有获得过现代医疗卫生服务的问题，是今后30年到50年内我国经济社会发展需要解决的重要社会问题之一。从1990年代中期开始在我国农村推行的新合作医疗主要还不是覆盖率低的问题，而在于筹措的资金太少，无法令广大农民普遍享受到现代医疗卫生服务。如何使每个农民都能获得现代医疗卫生？似乎最简捷、最省力气的办法就是设计一种新的医疗卫生制度，让全体农民和城镇职工一样享受到同等的基本医疗服务。这种办法在农业人口比例较低的国家也许是可行的。但是，它在我国却是无法做到的。目前，我国城镇职工的基本医疗保障制度是建立在强制统筹每个职工11％的工资收入基础上的，由于推行的时间不很长，城镇就业秩序不规范，靠国家财政拨款和国有企业以外的许多单位及个人都还没有参加，所以覆盖面大约只有1亿人口。不过，这1亿人口的基本医疗也仅仅是大病统筹，小病、常见病还是需要自己另外花钱。必须指出的是，现在参加城镇基本医疗的人口其实是属于我国经济收入比较高、经济来源比较稳定的阶层。如果其他很少有甚至于几乎没有经济收入的12亿人口也享受这样的医疗保障，这么多的资金从何而来？所以，虽然我们认识到以农民为主体的我国大多数居民享受不到现代医疗卫生资源是一种严重的社会不公平，但是，要解决这种不公平却不是通过简单的方法就能够奏效的。

现代医疗卫生服务是一种和现代工业、现代社会发展水平相适应的现代居民生活方式。

在刚刚过去的半个多世纪里，以传统的种植业为主的我国农业在改善种植技术和种植方法方面，接受和吸收了不少现代科学技术知识，优良品种、化肥、电力和机械应用都有了很大程度的普及。特别是在政府的帮助下，我国大多数农业区的水利设施和防止自然灾害的能力等都有了一定程度的改善。但是，我国农业还没有走出手工劳动、分散经营的阶段，大多数农业区仍然具有自然经济的特征。

长期以来的计划经济实行牺牲农业和第三产业，优先发展重工业的发展战略，人为地设置了许多社会制度条件，妨碍了农业、工业和第三产业一体化地协调发展，妨碍农村剩余劳动力随着经济社会发展及时转移到第二、三产业，使得我国大多数农民现在基本上还处在自给自足的生产方式和传统的生活方式中，使许多富有经济活力的劳动者即使能够投身于城镇经济社会建设中，但其身份和最终回归却永远只能是农民。因为绝大多数农民的劳动同已经社会化的现代经济很少有联系，无法融于现代社会，也就难以得到包括现代医疗卫生在内的现代社会的商品和服务。

所以，解决我国农民的基本医疗卫生问题，实质上是一个如何使我国传统农业现代化、农业剩余劳动力如何转移以及农村人口如何城镇化和转变农民生活方式的问题。许多年前，我们已经认识到农民增收是解决我国“三农”问题的关键。但是，如何保证农民的增收？长期以来的思维是放在增产增收方面，放在如何提高农产品收购价格方面。其实质是把着重点放在土地上，继续在传统的生产方式里提高产量、提高经济收入。毫无疑问，经营好土地，一定程度上可以增加农民的收入，但不能从根本上使广大农民富裕起来。

在现代经济结构中，农业属于生产效率比较低的产业。在工业革命以来的历史发展过程中，原来在传统农业部门就业的劳动者源源不断地成功转移到生产率较高的二、三产业，实现农村人口向城镇人口的转变，不仅明显提高了被转移劳动者的个人收入，更重要的是不断优化了社会经济结构和带来了全社会的经济增长。本来，依据社会的发展，一位农民进城找到一份工作，然后定居生活，自然地完成农村人口向城市人口的转变。但是，在传统的体制下，农民必须经过政府的劳动部门按照计划招工后才能离开农村，否则，一辈子也很难进入城市。

改革开放以来，我国城镇经济社会发展很快，政府也不像过去那样对劳动力进行统一的配置了。但社会对农村剩余劳动力流动的限制这个问题却沿着旧体制的方向发展了。20多年来，我国城市社会发展需要的大量劳动力不是计划体制时通过吸收农民、使农民转变为城镇职工的方式，也不是像国外和解放前的旧中国通过吸引外来移民的方式，而是通过一种独特的使用“农民工”的方式。各个城市为了自己的经济发展和社会生活需要，设置了一整套制度对付农民工，基本上都能做到使其“招之即来，挥之即去”。一位农民在某个城市打工10年、20年，即使有能力和积极勤奋也得不到任何的职位提升和晋职的机会，而必须周而复始地重复“年初进城打工，年末回家过年”的“农民工”生活。农民在城里得不到体面和报酬优厚的工作，不能把老婆孩子接到城里生活，孩子不能在他打工的城市上学，自己也无法成为自己打工的城市居民。要说我国制度中有什么不公平，这种对农民的各种限制是最大的不公。我国目前这方面成文的不成文的制度和规定，是世界上绝无仅有的，是妨碍农民致富和我国城市化进程的主要制度障碍。

所以，我们解决农民问题的关键是要改变传统思维，把重点放在改革计划经济时期形成的社会管理体制和解脱、解放农民方面，解决农村剩余劳动力的转移问题，给农民松绑，改革户籍制度，实行身份证制度，保障公民自由迁徙和定居的权利。我国社会发展的前途在于大力开放第三产业的同时，解除社会给农村人口流动设置的许多羁绊和限制，使社会及时吸纳大量的农村剩余劳动力，实现大多数农民非农化和农村人口城镇化，使大多数农民通过进城获得职业从而得到和城镇人口同样的现代社会保障。与此同时，仍然附着在农业和农村的少量农民才能通过农业生产规模化、产业化，取得较高的收入，从而足以过上和城镇人口一样的现代生活，获得同城里人一样的现代医疗卫生服务。

可见，我国农民获得现代医疗卫生服务问题，实际上就是使绝大多数农民脱离较低生产效率的农业生产领域，转移到可以有较高生产效益的二、三产业方面，实现农村人口城镇化、农业生产产业化和农村经济现代化，从而实现我国二元经济向一体化的统一的市场经济体系转化。它和医疗卫生事业以及所有第三产业的改革和发展都是我国当前经济社会整体发展同一过程的一部分，都需要通过深化体制改革和经济结构调整才能得以实现。

三、我国医疗卫生事业长期落后的原因

长时期的计划经济体制限制了医疗卫生事业的发展，导致我国医疗卫生事业落后和资源严重短缺，是造成当前医疗卫生领域各种问题的主要原因。我国医疗卫生事业长期被传统经济体制约束造成严重短缺，属于我国第三产业中最需要发展的行业之一。我国13亿人口，占世界总人口22％，卫生总费用仅占全世界总量的2％。就是说，即使把我国的卫生状况提高到世界的平均水平，就需要把现在可利用的卫生资源扩大10倍。或者说，将目前我国每年投资的医疗卫生费用、现在相同规模的医院和医务人员等卫生资源都再扩大10倍，