朱恒鹏：药品定价扭曲与医疗改革困境

朱恒鹏：我们最近一直在讨论农民工的医疗保障问题，这就会涉及到医疗费用，大家就开始关心药价问题。于是我们就想了解一下，药价为什么这么高，整个药价的实际形成机制是什么。我们要看关于药价的政策即显规则，但是也要看药价的实际的形成机制。我就此做了一些研究，这是我首次进入与医疗有关的领域。在此之前，我都是研究企业和产业。这个题目和农民工保障相比，更倾向于用微观经济学的理论，这也是研究企业和产业的方法。整个报告做下来，零零散散大概化了30个月。现在我已经万成了初稿，今天就简要地给大家汇报一下我的基本思路。

现在大家都说药价高，我们就要找到其中的原因。从理论上看，如果一个市场是竞争性的，。在这个市场上长期维持的某个价格，大致就应该是等于供给价格。如果一个市场上竞争足够充分，就不会有超额利润。如果在竞争性的市场下 大家还觉得要药店太高的话，只能解释为它的成本高。高利润能长期维持，这往往是垄断的结果。我从两个角度来讨论这个问题。一是医方的成本到底高不高，二是医药的流通环节。

尽管近几年中国的药品流通模式比较受人关注，而且研究这个的论文也很多，但是现在这个模式还是没有太多特殊性。政府和老百姓都认为医药是特殊的商品，国家政策也体现着这个药品的特殊性。医药和烟草有点类似，也是计划经济退出最晚的市场之一。到80年代后期，医药还是政府定价，这时很多其它的商品的价格已经逐步放开了。医药行业从制造、批发到零售的资质要求也是比较高的。但是我们国家存在这么一个问题，政策上规定得很严，但实际操作却很松。尽管国家对药品的生产的资质要求严格，但是我国的药厂却有超过6000家之多。其中75％是中小药厂，年产值只有几亿。在我调查的5家药厂中，除了扬子江制药有接近百亿的年产值，2家在20亿左右，另两家则在十亿以下。所以我们可以看出，国家对药厂资质的实际管理是比较松的。批发商方面，虽然有对储存条件的特殊要求，但是我们的药品批发企业却有16000多家，比批发矿泉水的少不了多少。尽管国家政策规定上对这个行业要求比较严，但事实上这个市场比较混乱，和自由市场没有太大的差距。

传统的基本流通模式是在计划经济时代形成的。制药企业受国家控制，国家按大行政区划建立一级批发站，省市级建立二级批发站，地区县建立三级批发站。在整个80年代中后期之前、计划经济时代，几乎所有商品的流通都是按照这个模式。利用这个模式流通的医药也仍然在市场上占有相当大的比重，是普药类的药品，面世时间已经较长，疗效被公认，价格较低。比如青霉素类药品中的头孢拉定，阿莫西林基本上都是通过这样的环节下来的。这个模式中不需要医疗代表，80年代后期国家放松流通行业，药店、医院甚至可以直接去药厂进货。但是医院到药厂直接进货的，今天依然很少。直接从药厂意味着终端销售规模必须足够大，规模大的医院却不使用这个流通模式。我们来看医院使用的另一种流通模式，药品由批发商来储存和运输，但是药品不由批发商来推销，而是通过医疗公司的医药代表。这种主要是新药和特药，属高价药，必须由医药代表面对面地针对个人进行药品推荐。这里面交易中需要给医生和医院支付回扣，是面对面的交易。代理公司先要说服医院进这种药，然后要让医生给病人多开这样的药。所以前期的药品推销、合同签订以及后期收款都是代理公司完成的。批发商就是运输货物而已。新药要到药检局审批，再到发改委获得定价权。在国内，这些药层出不穷，但是实际上所谓的新药基本上都是新瓶装旧酒。比如从0.25毫克的变成0.5毫克的，从注射的改为口服的。为什么有了这些变动都可以被批为新药呢，后面我会提到，这和我国的这个行业的管制模式有关。这是两种主要的流通模式，今天仍然占据着国内药品流通模式的70％。

从90年代初期开始出现新的流通模式。药厂开始到集贸市场上卖药，大医院和批发商去集贸市场上去买。一手交钱一手交货，风险比较小。这个现象出现是由于我国90年代初期的三角债现象十分严重，药厂和批发市场收不回款，所以就创新出这么一个模式。这种流通模式的优势在于中间环节少、成本低，但是坏处却是带来了大量的假冒伪劣产品。2000年在国家经贸委放开流通管制、民营和外资进入这个领域后，仅用3年就出现了新的模式。这个模式很简单，模仿的苏宁和国美。九州通就是其中规模最大的，它在全国划定几个区域，分别建立物流配送中心，然后在各地有连锁店。苏宁、国美只负责给自己的连锁店供货，但是九州通还会给各地的其它小型批发商和医院送药。配送中心在各地区收集需求信息，反馈给总的控制中心。九州通和全国很多制药企业有稳定的供货关系，需求信息一呈上来，就可以和制药厂签合同。制药厂立刻按照要求，向它的各地物流配送中心供货。这个过程快到几百万的订单，能够在当天完成。这是前两种传统的模式无法做到的，哪怕是五、六百万的小货，也得七天、半个月。在以前的药厂、批发商、医院这三道环节中货款一直是大问题。药厂在其中的地位是很低的，先供货之后能否拿到现钱是个问题。新的模式的好处是，虽然制药厂售出药品的价格低一点，但是可以拿到现钱。九州通的优势和苏宁、国美基本一样，就是靠低的批发价、物流配送成本、管理仓储成本来达到较低的价格。由于九州通已经打出了品牌、，建立了稳定的网络，它不再走低价策略而是要稳定价格。九州通现在是通过稳定药品的高价赚取更大的利润，苏宁和国美也是这样的。当年苏宁、国美是通过压彩电厂的价格来降批发价，赚取微薄的利润。现在苏宁、国美已经开始改变策略，它们和彩电行业的关系更加融洽，帮助制造商维持其想在市场上维持的价位，当然也要赚取更大的利润。国美当年为了降价曾经和格力产生过冲突，格力坚持自己优质高价的形象不愿降价，而国美就是走低价多销的路线。最初九州通的模式和国美相似，现在它也开始走这个路子。这个模式的好处在于批发环节少、信息传递快、成本低。尽管是现款现付，但是资金流转速度是传统模式中的三倍，所以实际占用的资金并不多。但这种模式在我国受到医疗体制弊端的约束，不容易发展起来。因为现在它的终端销售只能走向药店和民营医院，公立医院则不从这里进货。它的进货方式是不要医药代表的，这样就没法拿回扣。公立医院拿不了回扣就不会从那里进货，但是如果有了医药代表，整个成本就会高很多。这四种模式中，传统的占70％，原因是公立医院占主体。公立医院控制医药销售额的80％，只要公立医院不接受后面那两种模式，这两个模式就发展不起来，但九州通的发展模式应该是大势所趋。集贸市场的流通模式由于不能有效地防止假冒伪劣，所以存在较大弊端。九州通则不然，它会有严格的经营资质，要是卖假药对自己的信誉也是毁灭性的打击。集贸市场不担心这个，它本身就没有一个主体。

下面看一下我国的药品价格是怎么确定的。我只谈药品价格，不谈政府对药品生产资质即类似于美国FDA（联邦药品管理局）的管制模式。FDA管的药品质量，我们这里谈的是政府如何管理药价。药品定价政策也是几经周折。80年代后期前是政府定价，90年代中期曾短暂放开过一段时间，药价涨得很快，所以政府又把药价重新纳入发改委的管理之内。和过去不一样的是，现在不再明确规定某个价格，而是确定最高零售价。我们政府有药品定价目录，里面大概有2400多种药，按品种算只占总类型的20％，按销售额算则占总规模的80％。这些药品政府都定出最高零售价，定价原则就是顺价加价法。先搜集企业的平均生产成本的信息，根据平均生产成本加一个10％到20％合理的利润。药的生产成本5块，卖给患者6块，一般老百姓听起来，这个定价法是可取的。但问题是它核不准企业的生产成本。核算成本的方法很简单，让药厂报同时主管部门下去调研。药厂肯定不会低报，普遍是会报真实成本的五到几十倍。比如一种药的生产成本几分钱却被报成几块钱。就算主管部门会卡，但是上有政策下有对策。这么6000多家企业，发改委肯定无法得到准确的信息，于是就按主管部门报上的价格加价，这样就导致市场的流通价普遍低于政府的定价。政府定出的价格没有多大意义。国务院研究室曾经提出一个建议，药参考市场价格制定政府价格。我觉得这个建议很荒唐，既然有市场价格，何必要参考市场价格制定政府价格。这是一些政府界定价格的方法，包括进口药也都是这种定价方式。

我上面说的医保目录内的，处方药一般都在这个目录内。医保目录外的，企业自己定价，但是要报物价部门。关于单独定价，2000年国家发改委出台了一个政策，明确规定比较好的药可以向发改委申报，就可以不和其它药在同一个价格档次上。我们国内一种要都是多家企业生产，很少有一种要只有一家药厂生产的。这个和国际上大药厂不一样，它们都是垄断某些药品的生产的。我们国家一种药品，少则七八十家生产，最作的一种药品有八百多家生产。国家发改委界定的价格对某种类型的产品是统一的，比如对头孢拉定规定最高不能超过多少钱。但是如果你能证明自己生产的头孢拉定比别家的好，发改委也认同了，那这家厂商就可以单独定价，价格要明显高于普通药价，规定的是不低于普通药价的60％。政府觉得是优质优价，新药和特药享受单独定价。我们国家的新药分为五类，前两类和美国确定的新药标准基本一样，后三类其实都是仿制药也就是改变剂量和给药方式都可以算。国内的药厂生产出的新药基本上都是后三类，前两类药它们开发不起，那是动辄上亿美元的开发费用。单独定价中的关于新药的漏洞就给药厂很多空子。为了给回扣，药厂需要把价格定得很高。老百姓可以看到，政府每降一次价，就是把一些低价药挤出市场。某个药的价格过低无法给出回扣的时候，医院就不再愿意进这个药，医院不卖那这个药就死了。四川一个药厂老总说过，为了让老百姓少花钱看病，千万别再给药降价。只要一降价，低价药就被挤出去。为了高价，就必须把老药扮成新药，朴实的药厂就是改变剂型或者改变给药方式。一般和大学的教职医院合作，几百万就能拿下来。这是研发新药，然后就是申报新药。按照政策规定，申报也就是需要几万块钱，但是我走访了几家药厂。都说没有几百万申报是拿不下来的。如果申报了新药，就要去发改委获得单独定价权，这又要花费几百万美金。获得单独定价权后，药价就可以定得很高了，这个政策漏洞很大。

另外，国家规定从2003年开始，医院进药要进行集中招标采购。当时的文件说得很清楚，药品批发要在阳光下操作，一方面为了减少腐败，另一方面为了抑止药价上升。当时规定，中标价加上一定的医院加价，就是零售价。比如中标价是10块，国家规定的加价15％，那么医院的该药售价就不能超过15％。中标价低或者加价幅度小都能使药品价格降下来，但是实行到第四年药厂忍受不了了。13个药品生产企业联合给国务院写过一封请愿书，要求取消集中招标采购，因为这样的机制使得药厂的负担很重。集中招标采购规定招标主体是医院，但各级政府部门却把招标采购权拿到自己手里，由卫生局成立招标办来控制这个过程。原来药厂把药卖到医院只需要公关医院院长就行，但是现在却从卫生局长到招标办主任都需要公关。政府打通了，医院还是需要重新疏通，因为政府只是给予进入医院的资格，并不规定医院必须进这个药。没有招标资格进不了医院，但是中了标也不一定会进医院，药厂需要公关的环节增多了。招标中还出现一个奇怪的现象，中标价比原来的市场价还高。后面我们会谈到，这可能与医院的体制有关，只要中标价很低，医院肯定不进。这么一来，药厂的负担更重了。

实质的药价形成过程比这个复杂。首先是研发成本，它在国际药厂中属于较大的成本，但是在我国药厂的实际成本中占比例很小。在我国医药行业的研发成本是众多行业中最高的之一，药厂的研发投入每年占销售额的3％到5％。这与需要出新药有关，出新药必须有临床测试，这是必须掏钱的。但按照零售价来算的话，我调查的这几个厂也都承认，研发成本就占零售价格的1％到2％。销售费用往往大于生产成本，在其两倍左右。国家规定，药厂的利润大约是15％左右，批发环节加价不能超过10％，医疗销售机构加价不多于15％。回扣则是看行规，依据药品种类而定，下面我会给出数据。拿回扣的人中有一些，他们的工作是把每个医生每月开了哪些药统计出来，然后把这个结果给医药代表，让其根据医生开的药给回扣。这些人就相当于当年生产小组的记分员，没有这个环节你就无法了解医生是怎么开药的，也就没办法给回扣了。