大卫・M・兰普顿：“大跃进”时期的医疗政策

（张志辉 译）

前言

迄今为止，分析家们普遍认为政策上整齐划一是中国国内政治运动的一大特色。本文却试图表明，即便在“大跃进”（1958―1960年）这样非常“激进”的时期，中国国内的政策也是多种多样的，至少在国民健康领域是这样。政出多门是造成这种多样性的原因。由于各决策平台所持的观点、面对的政治压力、掌握的资源各不相同，制定出来的医疗政策也各具特色①。医疗“大跃进”失败的真正原因并非冒进和滥用行政权力，相反，问题出在领导层政策缺乏一致性、决策权条块分割上面。由于决策权分属不同的部门，在医疗问题决策权的分配上充满了冲突和政治上的讨价还价，各部门制定周密详细的策略以期获得、保持一定的政策范围而又不受其他部门掣肘。

本文将分四个步骤来分析这一问题：1）“大跃进”期间的医疗政策多样化程度究竟如何？2）各决策平台分别关注什么样的医疗问题？3）分配这些问题的决策权时，其后面的政治过程是什么？4）这些决策平台的特点是什么？这些特点又如何影响了它们后续政策？

采用这样的视角意义是多方面的，有两点最值得期待。首先，这一视角表明了在中国，政治角逐集中在由哪个部门优先，或必须来制定政策上面。其次，倘若医疗政策的不同方面通过政治过程分别由不同部门决策，那么在管理的协调方面就存在一定的困难，在某一政策范围中所采取的行动可能与另一政策范围的行动发生冲突②。本文意图表明，“大跃进”遇到的困难既有教条主义的原因，也有决策权条块分割的原因。

最后，我们有必要弄清楚医疗事务的决策机制，在中国政治事务中是否在某种意义上是唯一的？在医疗这个特定领域的发现，是否可以反映中国决策机制的全貌？虽然在某些方面，几乎所有领域都是“非典型的”，但是下列重要因素决定了医疗领域决策机制并非绝对典型。首先，直到最近医疗事务在中国一贯享有超然政治之外的相对独立性③。一位受访者强调：医生和护士基本上是自由的，校方或其他权力部门很少干涉他们的工作。受访者说，就像远离人群的一片孤岛，这种无人过问的状态让人感觉怪怪的④。

其次，谁也说不清楚在医疗事务上面，行政监管该管些什么，可能管些什么。如果说，做干部的对药理一窍不通，他们凭什么来制止医生开“人情药”、浪费药品呢？这就是为什么我们看到，主持卫生部工作的始终都是专业人员。再次，由于众多的干部享受公费医疗，他们也很关心医疗服务的质量问题，作为患者他们与受过西式训练的医生们并没有根本的利益冲突。一句话，“大跃进”期间医疗领域的模式并不能简单地复制到其他领域，其他领域的情况是否与之相似还有待于研究证明。

“大跃进”期间医疗政策的多样性

医疗政策所以值得我们仔细研究，因为它并非像“循环理论”告诉我们的那样，完全向着单一的“意识形态化”或“政治动员”这一方向发展⑤。中国的医疗问题至少包含着六个子问题：医疗教育、医疗研究、医疗分配体系、医疗经费、中医药以及群众爱国卫生运动。此外，可能还包括计划生育、劳动保护、环境保护、产品质量等，虽然我们在此并不打算探讨这些问题。

无论我们采用何种二分法――激进／保守，群众／精英，还是城市／乡村，上述六方面的政策在“大跃进”期间的发展方向，均不尽相同。有些发生了质的变化，有些则原封不动。在类似“大跃进”这样的运动期间，广播和报纸的精力都集中在宣传重大变革上面，因此，国外观察家们往往忽略了即便在这样绝对“激进的时代”，中国国内政策的连续性也是可能存在的。

医学教育：1958年，毛主席提出了党的教育方针：“教育必须为工人阶级的政治服务，必须与生产劳动相结合……必须缩短学时，开展教育革命”⑥。虽然在“大跃进”期间医学专科生的数量以每年50―75％的速度增长⑦，但在1959年初，北京医学院，天津医学院和上海第一医科大学的本科教育却由5年延长到6年；中国医科大学的学制甚至延长到了8年⑧。周恩来总理在解释这一政策时说：“提高教学质量是各级全日制学校的一项长期根本的任务；但首先，我们必须着力改善一些重点学校的教学质量，以便为国家培养高质量的专业人才，迅速提高我国的科技文化水平”⑨。

一句话，虽然“大跃进”期间鼓吹缩短学制，但重点医科大学却反其道而行。

医学研究：1949年以来，毛主席和党的干部一再抨击一些医疗专家“专业挂帅”的问题，批评他们过于重视疑难杂症的研究（忽略了群众性疾病的防治）。如果针对医疗研究的实际政策真的和口头上的批评一致，那么，那些显示“专业挂帅”指标（如专业会议，参加国外会议的次数等）应该降低，同时，有关疑难杂症的论文出现在重点医疗刊物上的频率也应该降低。但实际上，医疗科研方面的政策与口头上的批评完全是两回事。

中国人举办或参加的专业会议的数量

注：本图数据的全面性值得商榷，因为中国有关部门从未发布这方面的具体数据，我们只能从媒体上收集有关信息，难免会出现漏计和重复计算的现象。

如上图所示，1958年底到1959年期间，中国人参加和举办的高水平医学研究会议超过以往任何年份。同样，下表中《中国医学杂志》的统计数据也反映出，虽然激进宣传要求医疗要为大众服务，但相关年份《中国医学杂志》上，针对疑难杂症的科研论文并没有减少。

该表显示，从1955年1月到1957年4月，《中国医学杂志》上刊载的论文74％是关于疑难杂症研究的⑩。1957年5、6月，随着“双百”运动急刹车，纯学术论文的数量陡然下降，但在年底又大体恢复到原来的水平。整个1958年，纯学术论文的比例大多维持在原有水平上，唯中央召开重要会议，政策走向不明朗的月份除外，如1月份的南宁、杭州会议（11），8月份发动人民公社运动，以及11、12月份第一次郑州会议和八届六中全会期间（12），纯学术论文的版面都有所减少。虽然会议的召开和学术论文的减少可能是巧合，但最为合理的解释是，这一时期政治格局相当微妙；毛泽东离开了国家主席的位子，同时狠批苏联的修正主义。到了1959年下半年，学术论文的比例已经大体恢复到“大跃进”前的水平。

从上述数据，我们可以推论：医学研究在“大跃进”期间基本正常，卫生部和中华医学会的官员只是视外界政治环境的变化，适时调整论文的比例结构而已。这是一架与政治绝缘的研究机器，聊以自保的策略之举。这使得分析家对中国官僚政治谋略所敏感。

这一时期脑外科、胸外科、烧伤、断肢再植等方面取得的重大进展，也确证了医疗研究基本正常（13）。卫生部长李德全在1959年4月指出：“……以前医药科学中的一些薄弱链条已经得到了加强。例如，胸外科和脑外科都取得了长足的进步。”（14）因此，我们得出结论，“大跃进”的意识形态论调并没有对高端的专业研究造成任何实质性的影响，研究工作依然按照原来的节奏正常进行。

医疗分配：上述两方面的分析只能说明，在“大跃进”期间存在不同的政策导向。我们并不能因此得出结论说，医疗保健政策未发生任何重大偏离，医疗分配政策就经历了实质性的变化。这方面的分析须分城市和乡村两部分进行，因为城市医疗由卫生部主管，而县级以下部分的则由无数公社党委负责。

1958年下半年实行人民公社制度的时候，原计划是将农村的5万多个“联合诊所”合并到集体所有制的公社中心卫生所去，这些联合诊所提供免费医疗服务。新的公社卫生所则由公社党委提供经费进行管理。干部们希望用免费医疗来吸引农民加入到人民公社运动中去（15）。而公社卫生所的规模和档次如何，完全由当地条件和决策者的意志决定（16）。1958―59年间，地方干部的热情使得免费医疗广受重视。一句话，“大跃进”期间，普及医疗保健、免费医疗、政治挂帅成为县以下的医疗机构的基调。

“大跃进”在农村医疗分配方面究竟做了什么，值得我们进一步的研究。在此我必须强调，公社并没有真正提高农村地区的医疗水平或医务人员素质。公社只是简单地接管了通常由中医主持的“联合诊所”，改由集体负担。与“文化大革命”期间不同，这一时期也没有大批城市医务人员充实到农村去。总之，公社社员被要求负担这些主要来自本地的医务人员的费用。随着经济问题的出现，公社社员不得不质疑花钱办这些诊所是否值得。许多人的回答是“不”（17）。

在城市，区以上的医疗事物由卫生部门管辖，基本组织形式是统筹医疗。这种方法意在严格控制往上级医院输送病人，以便减轻区和市一级医院的负担。各家市级医院只对合同单位所属员工健康状况负责。区级医院还定期派医生到生产单位确定符合转院条件的病例（18）。这么做的主要目的是减少病人向高级医疗设施流动――“合理安排医疗合同，恰当组织群众，缓解了大型医院人满为患的状况，同时充分发挥了基层医疗机构的潜力……”（19）。

综上所述，“大跃进”期间，公社的第一道冲击波（直到1960年）以“免费”医疗和平等就医权为特点。相比之下，卫生部门则强调控制成本、缓解拥挤状况（20）。简而言之，我们看到两种政策并行的情况――在城市，控制日益严格，而在农村，政策越来越宽松。这再次表明，光看群众宣传资料，并不足以了解中国行政管理的真实状况。

财政政策：在财政安排方面，城乡政策同样存在着断裂。在公社党委的主导下，农村地区的财政政策相当有创意，而城市地区则少有新思维。

在公社，卫生所原则上不依赖上级财政。筹集经费的方式主要有两种：一种由生产大队设立一个福利基金，资金来源于社队企业和农业生产的收入。此外，生产大队还能从公社获取一定的包干医疗费（21）。社员看病的费用一概由生产大队包干。第二种方式则用公社的包干医疗费直接支付所有社员的医疗费用（22）。1958年和1959年刚开始构想这些计划的时候，没有向病人直接收取任何费用。到了1960年5月，农业的大面积歉收动摇了这一制度的资金基础，才改弦更张（23）。但无论如何，“免费”医疗这一新兴理念，在中国是史无前例的。

在城市地区，财政政策几乎没有任何改变，大多数城市人口依然缺乏全面的医疗保障（24）。1959年职工总数和保险数据缺，以1958年底的数字来看，在5690万非农业劳动人口中，只有1380万享受劳动保险，690万享受医疗保险（25），即仅有大约12％的非农业劳动人口享有全面的健康保障。这些人中还不包括老人与儿童。考虑到干部、军事人员、学生和事业编制的工人享受公费医疗，这在一定程度上可以抵消未将老人与儿童计算在内而造成的误差。一句话，虽然我们无法确切知晓究竟有多少城市居民享受不同类型的医疗保障，但很显然超过25％的可能性微乎其微（26）。

即便在“大跃进”最最头脑发热的时期，中国人也从未声称医疗保障范围得到了极大的扩展，看来事实也是如此。在这里，我们再一次看到由公社党委主导的农村医疗，与行政机构主导的城市医疗，在财政政策上的巨大差异。

传统中医：与政策相关的另一个重要领域是传统中医。在农村地区，党委和部分军队单位发起了宣传推广针灸技术和中草药的运动（27），并做了很多用传统中药来治疗血吸虫病的实验。数以千计的人员据称经过短期的培训即成为熟练掌握这种传统医术的医生：“不管怎样，在‘大跃进’高潮期，采用了这种（将‘流行文化’与传统医学）相结合的方式。地地道道的民间医药，外加一些流行验方和目不识丁的乡村医生，风靡一时。即便1958年初著名的蝌蚪试验的失败（妇女吞食蝌蚪来试验它们是否有避孕效果，结果有接近半数的人怀孕），也没有浇灭人们的热情……”（28）

事实上，在下层中国社会，中医如此地受欢迎，一位人士不满地说“从当前的观点看来卫生部的政策已经由过去的‘右’（王平曾经反对中医）转向了‘左’，那些以前不是中医，也没有学过中医的人现在都获得批准，堂而皇之地做起中医来了……”（29）

不过，在国家一级的大学和研究所里施行的相关政策与农村截然不同。1958年11月18日召开的中央全会号召在医科大学掀起西医学习中医的运动（30）。对此，卫生部和医学领域反对的声音十分强烈。1959年一月号的《中国医学杂志》发表评论说：“我们还必须号召西医在学习好本专业的基础上，在条件允许的情况下，自愿利用业余时间学习中医。但我们不能要求所有西医都来学中医”（31）。等到中央的政策终于实施的时候，已经进行了一定的妥协，只要求西医短期兼职学习。