王前强：利益集团博弈与公立医院产权改革的挫败

摘要：改革既是对原有计划经济体制的否定，同时也隐含着社会阶层利益格局的重大调整。在今天的医疗卫生领域，压力型利益集团不仅已经产生，而且基本上控制和影响了所有的产权改革方案。本文用利益集团理论和方法，剖析了我国医疗卫生领域产生的如权力资本集团等新旧利益集团，及其对改革的路径选择和绩效的影响。研究表明已有的改革方案的主要局限是公平性和公正性不足；建构各个阶层共赢的产权改革方案的方向是：强化政府的中立角色和社会责任，创建一个让各种利益群体平等参与的制度平台，让各种力量在相互博弈和沟通中达成改革共识。

关键词：利益集团 产权改革 公正 共赢

在经历国企产权改革的“郎顾之争事件”之后，原本准备出笼的公立医院产权改革的方案暂时搁置了，原因可能在于方案本身根本没有信心去面对公众的质疑和追问，因为方案反映的可能主要是部分强势利益集团的利益诉求，公正性严重不足。国家举办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障绝大多数人的健康，包括弱势人群医疗服务的可及性。但是，近年来倾向于减轻政府财政负担的改革趋向,导致了严重的“看病难”和“看病贵”的问题,并不断恶化。这已经严重背离国家举办公立医院的初衷，成为我国卫生领域最大的问题和公众对政府卫生工作最不满意的方面之一。近8年来，我国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，大大均超过居民收入增长幅度。2005年4月19日晚，四川省金堂县白果镇光辉村村民付李松因患绝症无钱医治而在家中用炸药把自己炸死[1]。这一令人痛心的爆炸声已经多少可以说明我国医疗卫生体制改革的成效了。近日，由国务院发展研究中心和世界卫生组织等权威机构的专家组成的课题组，经过一年多的研究，做出了基本的判断：“从总体上看，中国的医改是不成功的。”［２］

医改的不成功突出表现为“看病贵、看病难” 问题的长期化和顽固化,其实质是政府与市场的双重失灵，其深层根源是政府被利益集团所左右而卸责以及医院的产权结构不合理。深入的研究表明，政府与市场的双重失灵与转轨综合症即“软政权和分利集团”的双重挑战有关。软政权与分利集团是现代化过程中的“失范综合症”的两个不同的侧面。它们互为因果，相互依存。分利集团一旦形成，又必然会利用自己垄断的各种资源和手段非法地获取既得利益，从而进一步导致“软政权化”。如此恶性循环。一旦这种恶性循环过程发展到一定程度，一个国家的政府将面对这两大“陷阱”的相互沟通而望洋兴叹，无能为力。改革既是对原有计划经济体制的否定，同时也是利益格局的调整。利益差别是客观存在的，利益关系及其格局的变动也是客观存在的，它是我们把握和控制改革走向的一个重要依据。在今天的医疗卫生领域，利益集团不仅已经产生，而且基本上控制和影响了所有的改革方案。欧洲重建和开发银行在诊断俄罗斯和东欧改革的时候指出：“在收入不平等急剧上升的同时，转型过程中的社会福利支出却在倒退。这表明了一些狭隘利益集团对国家的控制。”[３]近年的统计数据表明，我国的贫富分化在不断加剧，政府对医疗卫生领域的投入占ＧＤＰ的比重却是逐年减少的。一度是公共卫生世界明星的中国被世界卫生组织评价为世界上卫生疾病负担最不公平的国家之一。由此可以判断，我国也出现了影响力巨大的利益集团。

１ 利益集团理论研究回顾

在中国，很早就有人关注利益集团的问题。孟子认为：“为政不难，不得罪于巨室”。［４］孟子所谓的“巨室”，就是权贵利益集团。黄仁宇在《万历十五年》[5]里更是描述了皇帝也受制于官僚利益集团的历史真实。近几年，康晓光、孙立平、秦晖等学者从不同角度分析了利益集团对我国的政治、经济和社会的重大影响。在西方，马克思实际上是较早注意研究利益集团的理论家，只不过在他那里，利益集团有另外的名称即“阶级”。詹姆斯•麦迪逊为利益集团下了这样的定义：“为某种共同的利益的冲动所驱使而联合起来的一些公民，不管他们占全部公民的多数或少数，而他们的利益是损害公民的权利或社会的永久的和总的利益的。”[6]西奥多•洛伊对利益集团的害处提出了四个方面的主要批评：“其一，它扰乱和破坏了人们对民主的组织机构及其制度的期望，并表露出它对民主的不尊重；其二，它使政府变得无能，不能计划；其三，它以关心管辖权限来代替关心正义，使政府道德败坏；其四，它用非正式的讨价还价来反对正式的程序，削弱了民主的组织机构及其制度。”[7] 尽管利益集团的存在从本质上看是坏的，但是，由于利益集团的出现来自“经济人”的本性，来自部分人对其共同利益的维护，所以利益集团不可能自动消失，也不应该使用强制的方法将其消灭。于是，麦迪逊提出了利益集团之间“遏制与平衡”的概念。他认为，必需依靠一个利益集团的“野心”与另一些利益集团的“自私倾向”相互对立的办法来使“利益集团的祸害”受到遏制。[8]

上世纪六十年代，经济学家曼瑟尔•奥尔森在其专著《集体行动的逻辑》中，较系统地分析了利益集团的形成及其内部运作情况，也涉及到了利益集团影响决策的问题，但没有将利益集团的分析与宏观上的制度变迁过程联系起来。进入七十年代，布坎南等人研究公共选择时，首次成功地将经济学用于政府决策研究，但重点研究的是政府官员的行为决定，并且将官员也作为古典经济学中原子式的个人，而没有将其作为一个利益集团对待。进入二十世纪八十年代中后期，新制度学派在西方经济学界崛起，才将利益集团作为研究制度演进过程中的一个基本单元。

诺斯、戴维斯等人在经济史研究中专门研究了利益集团之间的博弈对经济制度变迁的影响过程。他们认为，制度演进的方向与一个社会中利益集团之间的博弈过程及结果相关。因此诺斯说：“如果说制度是游戏规则，那么利益集团是玩家”。[9]新制度学派还认为，从静态上看，制度演进的方向是由社会中处于强势地位的利益集团决定的；而强势集团之所以能够决定制度演进的方向，又主要是通过一定的方式获取国家政权的支持，或通过赎买，或通过强制。十六世纪初，当英国的新生资产阶级与旧的封建地主阶级发生矛盾时，前者用金钱赎买了封建特权，获得了英国王室的支持，使得资本家投资的积极性空前高涨，资产阶级迅速崛起，英国也迅速走上了兴盛之路；同时期的西班牙也出现了相似的矛盾，但政府却支持了代表封建利益的羊毛团（即羊毛出口商和专门养羊的地主组成的利益集团），从而使西班牙走上资本主义发展道路的过程更艰难，因而其地位也逐渐被英国所取代。[10]

诺斯将利益集团作为研究的基本单元对待时，他关注的是制度变迁过程中的利益集团，假定各利益集团的势力是不平衡的。因此有的学者将诺斯等人所说的利益集团称为“压力集团”，压力集团本身是利益集团的一种；但只有社会中的强势利益集团才有力量对政府形成压力，以各种手段获得政府的支持──最极端的情况是迫使现任统治者下台并扶持自己的利益代理人上台，因此社会中的强势集团就是该社会中的压力集团。值得注意的是，压力集团的出现往往是一个社会中利益集团之间力量失衡的结果与表现。本文中的利益集团主要是指压力集团。

２公立医院内部和外部利益集团的形成和发展

因为我国的政治体制改革与经济体制改革的不协调，经过多年的潜在发展，公立医院内部和外部利益集团已经形成。认为公立医院中集中体现着国家、医院和职工三者之间的利益关系的传统观点已经过时了。随着经济体制改革的不断深入，国有医院的“利益格局”从传统计划经济体制下的“政府――医院”的二元模式逐渐演变为“国民 ”、“政府”、医院职工及刚刚从旧有体制中脱离出来的“职业医院管理阶层”四方利益竞逐和制衡的四边型架构。然而，问题恰恰也就出在这里：当下这个“四边形”的真实情况是畸形的，作为它的一个重要支点的“国民”事实上是“虚位”的。一方面，作为国有资产的实际管理者的“政府”，本身即因内部传统利益集团的实际存在而有着挥之不去的自私的理性人的色调；而改革中从旧有体制中脱离出来的职业管理人阶层又将“所有”与“经营”的关系简单直线化；另一方面，对作为国有医院的真正“所有者”的国民来说，群体的庞大与分散加之相关的结构性社会功能团体、机制的缺失，使他们对有关医院改革的任何利益攸关的问题基本无法进行“意见表达”，更不用说去有效地影响相关的改革决策了。至于医院职工集体的角色则比较尴尬，它既是现行体制的暂时获益者，但是以牺牲职业信誉和未来为代价的，他们无力改变医院的发展趋势，但必须承担长远的后果，明明知道离悬崖越来越近，但仍然奋力向前。与此同时，外部的医药分利集团则异常活跃。

2．1公立医院内部已经生成新的利益集团

医院内部已形成了一个新的利益集团，这是一个由部分异化了的各级管理层成员组成的特殊利益集团，他们与普通医务人员形式上是，但实际已经不再是利益共同体。这个新生的利益集团既不是市场竞争自然出现的产物，也不是报酬与业绩挂钩或奖惩分明的责任制度客观形成差别的产物，而是特权和集权政治下产生的一种内部利益集团。如果说改革前国有医院普遍存在对经营管理者激励不足，那么近年来的主要问题则是对经营管理者约束不力；如果说改革前“政府办医院、医院办社会”，医院职工与领导干部在“大锅饭”体制下因缺少利益差别而同属一个利益共同体，那么近年来在政府将医院推向市场的过程中，医院内部的利益关系则发生了新的变化，医院内部已经出现了由领导和技术干部构成的新的利益主体；如果说改革前国家利益凌驾于医院利益和职工利益之上，那么近年来随着医院内部由各级领导干部构成的新的利益主体的出现，普通职工，特别是作为病患方的公民，这个传统的受益主体则成了最大的受害者。

过去我们常说要警惕在劳动者内部出现异己，这种担心不幸成了今天的事实。由国有医院改革的特殊性所决定，原有的“政医不分”还没有解决，政府办医院的弊端还没有消除，现在国有医院内部又形成了这样一个新的“官僚”利益集团。你叫它“内部人控制”也好，叫它“医院官员腐败”也罢，总之，这已经是一个不容否认的客观存在。“医院民主管理”无论就其内容还是形式，就其手段还是方法，从根本上说还是一个空白。由此造成了这个新的利益集团既不受普通医务人员的监督，又不受政府部门的控制。某些国有医院在改革幌子下，动则把员工一脚踢开、公开剥夺劳动者、堂而皇之侵害劳动者权益的恶劣行径，对改革的危害就更大，更甚，更烈。它摧毁的是政府的公信力，它伤害的是医务工作人员最起码的尊严，它失掉的是大众对国有医院改革的信心和期望。

2.2医药分利集团的形成：看病贵问题的顽固化的背后是是医药利益集团的合谋，以至于每一次政府针对性的政策都几乎遭遇到了制度性的反对。由医院、药品和器械的生产和经销商、广告媒体等主体构成的我国“医、药分利”利益集团已经形成，其标志是专为医生设计的产品“伤骨愈膜” 的出现。在当前的医药市场上，已经出现了大量所谓“药品与医疗器械相结合”的产品，让医生以“治疗费”的名义开出来医治病人 。“伤骨愈膜”所代表的是一种“生产商、医院、医生和经销商的利益共享”模式，它几乎成为一种医疗卫生领域的普遍现象，并仍在滋生蔓延。这种模式，以医疗器械的名义注册，以极低的成本生产，以高回扣打入医院，医院借医生之手，以“治疗费”的名义开给病人，最后又大都以“医保” 资金结算。由经济利益驱动的这条“骗局链” ，在相关“激励机制”的刺激下，一方面不断蚕食着关系到国计民生的“医保”资金，同时也损害了患者的利益和医生的尊严。

时至今日，我国经济的主要领域都已经市场化了，特别是主要的生产要素都已经市场化了，最保守的估计我国的市场化率也已经超过了70。但医疗卫生领域仍然处于垄断的状态，特别是医疗服务领域是剩下来为数不多的几个没有市场化的领域之一。这种市场格局与集权的政治相结合非常容易产生和形成分利集团。利益集团对治理机制的扭曲主要表现为“医药价格畸形综合症”：医疗服务价格奇低，药品和检查价格奇高；当医生的收入不如卖药的；政府价格管理部门给有些药品的定价居然是成本的一两百倍！许多的“低价质优的药品”居然在招标中屡屡落选，“反市场的现象” 愈演愈烈……医务人员的收入在政府投入不断减少、老百姓怨声载道的情况下却不断高速增长，