陈美霞：大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革

作者介绍

从1996至今是台湾成功大学医学院公共卫生研究所教授，是该所创所所长；1986至1996年间是美国芝加哥大学卫生行政研究中心暨研究所研究员、助理教授及副教授；1981至1986年间则是美国德州大学奥斯汀分校助理教授。

这篇论文是笔者2001年应美国社会学学者威廉。科克蓝（William C. Cockerham）之邀而写的英文论文，发表在一本由科克蓝主编、跨国出版社Blackwell出版的大学及研究所层次的医疗社会学教科书上（英文书名：Blackwell Companion to Medical Sociology）。此教科书共二十六章，其中有九章讨论医疗社会学理论，另外十七章则从社会学观点分析美洲、欧洲、非洲、中东、与亚洲地区十七个国家的医疗卫生体系，各章由已经累积相当研究经验的社会学者执笔，其中有关中国大陆之一章――即本文――由笔者负责。此书2004年再版。

笔者90年代初期在芝加哥大学教学作研究时开始研究中国大陆的医疗卫生，当时，西方学者早已陆续指出中国医疗卫生改革的一些问题。在芝加哥、或在中国大陆，我每当与大陆的学者或学生谈论中国的医疗卫生改革，都会谈起这些问题，我最常说的是，「中国大陆即使要走市场改革或资本主义的道路，也不见得必须把医疗卫生体系市场化、商品化，如，英国是资本主义国家，却拥有非市场化、非商品化的公医制。」然而，中国医疗卫生体系市场化的路就这样义无反顾的、快速的走下去。

1996年，我回到台湾，在成功大学医学院任教，仍继续我对中国大陆医疗卫生的研究。同时，我观察台湾的医疗卫生体系，发现它也跟中国大陆一样，急剧的往市场化、商品化的路滑下去。2001年，藉科克蓝邀请的机会，我较系统的将中国医疗卫生改革的问题以改革前后历史比较的观点分析，写出这篇「大逆转」的论文。同时，我把写成的论文给了中国大陆的学者，建议他们将它翻译出来在大陆发表，或许有针砭的作用。但是，此事石沉大海，我也因全副精力投入批判台湾医疗市场化、商品化的工作，而无暇追踪了。

2005年夏天，我正在芝加哥大学短期研究，在芝大图书馆上网，赫然看到中国国务院发展研究中心「对中国医疗卫生体制改革的评价与建议」的研究报告及大量的相关报导，批判医疗卫生市场化改革的错误，我当时感慨万千：这不就是我2001年论文提出来批判的吗？当年八月，我去北京作研究，因缘际会认识了清华大学求是学会的同学，谈起医疗卫生改革的问题，有共同的愤慨与忧心。我提起这篇「大逆转」的论文，他们热情的表达愿意帮忙翻译。本篇是近五年前写的，部分数据需要更新（如，当时中国尚未加入世贸组织），但是，因为论文是以历史的角度分析的，仍有它以古鉴今的意义，而且文中所指出的问题至今犹在，是以请清华同学翻译发表。【作者】

摘要

在毛泽东时代，中华人民共和国成功发展出一个以预防为主、十分革新性的医疗卫生体系。这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计划；中西医结合；越来越注重农村人口的医疗卫生。然而，在过去20多年的市场改革中，中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主；合作医疗体系大部分解体；赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生，很多人转而从事更赚钱的工作；官方不再注重群众动员，反而重新强调医疗技术；中西医结合的政策取向变为更依赖西医；医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来，中国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。

关键词

改革，医疗卫生，合作医疗，赤脚医生，爱国卫生运动，中西医结合

前言

1949年10月1日，毛泽东在首都北京的天安门城楼上宣布中华人民共和国的成立。在接下来的30年时间里，毛领导下的中国建立了中央计划的社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济，重视公共福利事业，强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神，而在各种服务以及产品的分配上则刻意降低市场的角色。但是，1978年邓小平掌握中国领导权后，却将中国带上了另外一条全新的道路：中国戏剧性地开始了市场化改革，将原来的公有部门、企业和机构私有化，解散农村公社，强调个人责任制，容忍社会不平等的增长（Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997; Meisner 1999）。这一政治、经济和社会的变革被一部经典作品《翻身：中国一个村庄的革命记实》（1966）的作者韩丁（Hinton）描绘为「大逆转」（1990）。

在毛时代，中国以成功发展革新性的医疗体制和强调预防为主的医疗卫生体系给全世界以深刻印象。这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计划；中西医结合；越来越注重农村人口的医疗卫生。然而，在过去20多年的市场改革中，中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主；合作医疗体系大部分解体；赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生，很多人转而从事更赚钱的工作；官方不再注重群众动员，反而重新强调医学技术；中西医结合的政策取向变为更依赖西医；医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来，中国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。在这一篇论文中，我们将（1）讨论在市场改革以前医疗卫生体系的主要组成，及其对全民健康状况的影响；（2）分析市场化改革以后医疗卫生体系的变化，及其对人民健康和医疗状况的影响；（3）讨论医疗卫生事业的大逆转对中国和世界的启示。

市场化改革以前的医疗卫生状况

解放前的一个世纪中，中国饱受内战和反帝战争的蹂躏。中华人民共和国继承的烂摊子经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐（Sidel and Sidel 1973）。在战后初期，平均寿命不到35岁，婴儿死亡率高达250（Jamison et al. 1984）。医疗卫生从业人员总数少的可怜，无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情（Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982）。当时，全国性的预防计划和体系是不存在的（Sidel and Sidel 1973）。

面对这些状况，新中国必须发展医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。当时，世界上其它面临同样问题的国家最常用的解决途径是采取西方模式或修正的西方模式。这种模式主要的特点包括：（1）严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生；（2）非常强调较高的医疗技术水准；（3）治疗为主的导向；（4）关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计划（Li and Wang 1995; Wilenski 1976）。这种模式对已经完成工业化的国家也许适合，因为在这些国家里人口死亡率随人民生活和医疗水平的提高、卫生设施的改善而下降。然而，对于发展中国家，实践证明这种模式是不恰当的。有限的国家资源使得发展中国家无法培训足够数量的高技能的西医医疗人员，以完成当时大量的、紧迫的医疗任务。而且，一旦这些医疗人员从学校毕业了，大部分都会呆在城市里，农村居民仍然得不到充分的医疗；昂贵的医疗技术，多半也只有城市居民才能负担得起；以极少数高技能的医疗人员提供个人医疗以及个人卫生服务的方式，无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题（Wilenski 1976）。

新中国是少数几个选择异于西方医疗模式的国家之一，它发展了具有重大革新性的公共卫生体系：主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者；发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术；强调预防和初级保健；集中精力实施公共卫生计划，而不是单纯关注个体健康（Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977; Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982）。

革命后很短的时间内，新中国提出了医疗卫生事业的四项指导方针（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983）。这些指导方针确定了接下来30年时间内新中国医疗卫生事业的发展框架。这四项指导方针是：

1. 医疗卫生体系为工农兵服务；

2. 预防为主；

3. 中西医相结合；

4. 卫生工作与群众运动相结合。

面向工农兵与预防为主

建国前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。在建设社会主义的过程中，新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象（注一），这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上（Sidel 1975; Wu 1975）。同时还强调预防为主，而不是治疗为主。在建国后的三十年时间里，与世界上其它国家相比，新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门（Jamison et al. 1984）。

为了改善环境卫生状况，新中国发动了公共卫生运动：消灭了「四害」――老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫（注二）；消灭了性病；控制住了疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源；给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗，使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害（Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al. 1984; The Editorial Committee for New China/'s Historical Experience of Preventive Medicine 1991，应为「《新中国预防医学历史经验》编委会」，译者注）。为了保证这些运动能取得成效，在全国范围内发展了以预防为主的基层组织。许多公共卫生工作者受到培训，传染病预防中心或防疫站也在农村人民公社和城市地区建立起来，并配置了必要的卫生设施（注三）（Heller 1973; Rifkin 1973; Sidel 1975）。这些防疫站同生产队卫生站、公社卫生院以及其它医疗机构的医务人员相互紧密配合，成功的执行了公共卫生计划，发动了公共卫生运动（Rifkin 1972; Heller 1973）。这些运动最为显著的特征就是，通过动员群众、发动群众来完成。动员群众、发动群众是公共卫生运动取得成功的最重要原因，后面的章节将专门讨论这一议题。

合作医疗体系

合作医疗体系是中国农村为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在1949年，大约85％的中国人生活在农村地区（Sidel 1975; Hu 1976）。在合作医疗体系建立之前，农民看病必须自己掏钱支付医疗费用（Feng et al. 1995）。然而在农业合作化之后，这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调（Zhang 1960）。结果在50年代中期，当时正值农业合作化高潮，很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系（Zhang 1992; Feng et al. 1995）。由于合作医疗制度在执行疾病预防计划方面非常有效，可以保证病人在早期就得到诊断、治疗，并且进一步巩固人民公社的基层卫生组织，因此，党和政府大力鼓励农村合作医疗的发展，并为之创造便利条件（Zhang 1959）。从60年代到70年代的文革运动期间，合作医疗制度取得长足发展，相继在很多人民公社建立起来。到1976年为止，大约93％的人民公社建立了合作医疗制度（Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999）。

公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例也各不相同，从30％到90％不等，平均水平大约为50％。每年公社成员从自己的收入中提取0.