汪丁丁：医生、医院、医疗体制改革

【内容提要】放眼世界各国的医疗和教育体制沿革，我们发现，由于市场在这两大领域内更容易失灵，从而，在各国的实践中，医疗和教育的效率问题，几乎总是比其他领域的效率问题更严重，更复杂，更多地涉及到政治经济学和道德哲学议题而非单纯的经济学议题。医生收入的市场化以及与其互为前提的医院微观机制整体改革，是医疗改革当前急务。

我们多次论证过，医疗服务领域和教育服务领域，是市场机制最容易失灵的两大领域。其次，我们也多次指出，为弥补"市场失灵"所引入的任何一种"政府机制"，其有效性的前提，必须是政府不失灵。在目前情形下，必须承认，而且需要有足够的道德勇气来承认，我们面临着市场与政府的"双重失灵"。

于是，第三，我们强调指出，政府失灵是远比市场失灵危害严重得多的一种制度失灵。两害相权取其轻，任何一个"理性社会"，怎么可能允许自己选择一个危害更大的制度呢？也因此，中国社会怎么可能允许一个已经因严重失灵而被放弃的资源配置机制借着市场化的医疗和教育体制改革所遭遇的挫折而还其"雾月十八"之魂呢？更何况，如我们将要指出的那样，医疗和教育体制改革遭遇的挫折，恰好与普遍的权力寻租行为和转型期社会的道德沉沦密切相关。事实上，当政府失灵的时候，哪怕它为自己制订的目标是追求至善，它的行为的后果，斯密以来两百多年的经验表明，往往比追逐利润的商业行为更损害社会公益。

为了叙述的严谨性，我们将在以下各节简要论证：（1）医患关系的经济学实质；（2）市场机制为何在医疗（和教育）领域内更容易失灵；（3）当医药服务人员报酬的市场定价机制被政府管制严重扭曲的时候，医药服务人员的行为也相应地发生严重扭曲；（4）成熟市场社会在医疗体制改革方面可以借鉴的经验，以及这些经验能够被成功地借鉴到中国社会所必须的诸项条件；（5）正确的改革方向和路径，以及它们与中国社会一般道德状况之间的关系。

医患关系的经济学实质

观察地球上生命的一般状况，我们不难同意这样的常识和免疫学看法：所谓"健康"，就是生命保持着正常的免于患病的能力。更进一步，基于我们对基因与文化的"共生演化"的理解，我们或许在某种程度上同意盖伦在1800多年前发表过的看法：未来的更高级的人类，将不再需要"医生"这一职业，因为他们每一个人都将是自己的医生。

一位患者，在何种条件下可以成为他自己的医生呢？首先，他需要自我诊断，其次，他需要诊断和治疗的手段，最后，他需要推测使用诊断和治疗手段的后果，并且推测未来可能随知识进步而成为可利用的诊断与治疗手段及其后果。所有这些都被称为"因果性知识"--关于从健康状态到不健康状态以及恢复到健康状态的全部可能的因果关系的知识。为了保持健康，我们很可能不仅仅需要因果性知识，还需要甚至更需要一类不涉及因果关系的知识，它帮助我们调整心灵和精神，它通常属于那种无法与他人分享的"私人体验"--内省的、审美的、信仰的。随着人类期望寿命的普遍提高，人类疾病的主要类型正在从流行病演变为更具有个性的所谓"个性化疾病"--遗传的、心理的、精神的。这一趋势将迫使人类把医学知识移交给每一个人而不是保留在职业医师那里。

但是，分工是普遍存在的。这一事实意味着：在目前人类的发展阶段，一位患者把治疗自己病患的职能移交给专业医师通常比成为他自己的医生更合算。于是发生了"医患关系"--人与人之间因劳动分工而有的社会关系的一种类型，经济学家更愿意称之为"委托－代理"关系。此处，患者是"委托人"，医师及其服务团队是"代理人"。当我们把医患关系表达为"委托－代理"关系时，应当强调一项关键性的事实：医学知识在委托人和代理人之间的分布极端不对称，由此导致的监督费用也极高。所谓"监督"，此处特指委托人对代理人行为的道德判断：即委托人从代理人那里接受的医疗服务在多大程度上与委托人的长期利益相符合。

由于医学知识在患者与医师之间的分布的极端不对称性，一位患者几乎无从判断和权衡（即对诸可选方案的比较）一位医师向他提出的治疗方案的"好"和"不好"。经济学家认为，这位患者只能借助于（1）其他医师对同一病患的判断与权衡，或者（2）对此一医师及其他医师的道德自律能力的判断与权衡（即对诸可选医师的比较）。

上列第（2）种监督方式，也叫做"第一方监督"--它依赖于行为主体的道德自律。例如，一位违背了"希波拉底誓言"的美国医师，他主观感受到的为他自己的行为所付出的代价，往往十分高昂。但是，如果一位医师靠了开处方药就可从医药代表那里获得药价的15％以上作为"回扣"，那么，当他多次违背了希波拉底誓言之后，他主观感受到的不道德行为的代价将迅速降低。所以，我们反复指出一项制度经济学原理：坏的制度倾向于把最大多数的好人改造为坏人。

上列第（1）种监督方式，其实是所谓"第二方监督"的某种变形，即经济学家讨论的"以专家对抗专家"。此外，还存在所谓"第三方监督"，即借助于利益无关的第三方的仲裁--法院、社区、黑帮、政府等形式。这类监督机构，在医患关系中往往履行着"事后"监督的功能。显然，在一个道德自律能力普遍低下的社会中，就医疗服务这一领域而言，"以专家对抗专家"几乎是患者在"事前"能够依赖的惟一监督方式。

如果这一监督方式居然也被剥夺--例如患者不被允许自由选择医院、医师、和药房，那么，理性的患者将拒绝走进医院，这意味着下列三件事情：（1）医疗服务的劳动分工及专业化过程在大范围内的终止和瓦解，（2）医疗服务的劳动分工及专业化过程的延续将取决于少数能够以较低费用使用第三方监督的患者，例如古代中国的帝王和现代社会里的黑帮老大，或者取决于（3）长期雇佣私人医师的富裕阶层，他们有能力把私人医师行为的后果"内化"到那些私人医师的自身利益之中。

因此，医患关系的经济学实质是：为了维持全社会范围内的医疗服务的劳动分工及专业化过程，必须允许、鼓励、和创造新的机制，让患者在尽可能大的范围内选择医师、医院、药房、手术中心、护理中心、家庭病房等等服务项目。与此同时，由于上述的全面竞争，医师及各类辅助人员的报酬也不得不由市场定价机制决定。从中国医疗服务体制改革目前的情况判断，我们认为，医师及各类辅助人员的报酬制度的市场化，其意义远比药品竞标这类无济于事的雕虫小技重大得多。

医疗（和教育）服务市场可能失灵

我们主张医疗服务体制的市场化改革方向，同时，我们反复指出市场机制在医疗（和教育）服务领域比在其它领域内更容易失灵。一般而言，交易各方讨价还价所涉及的物品或劳务的效用越具有普遍性，市场机制也就越不容易失灵。

例如"水"这类物品，它对一切口渴的人都具有效用，从而，参与竞价购买水的效用的人数足够多，这导致买方内部竞争足够激烈。另一方面，水的供给也不容易丧失竞争性，只要允许供水者自由进入市场。

医疗服务（还有，教育），不同于水和空气，越是高级的类型，它的效用往往越不具有普遍性。例如，一位大学生因失恋而发生抑郁症，医师若仅仅满足于"百忧解"这类处方药可能提供给患者的效用，就几乎算是失职了，因为他缺乏同情心和责任感。在西方社会，著名医学院在招生时特别要求考生参加"面试"，因为，据那里的教授们解释，他们对考生提出的第一要求是"同情心"和"责任感"，第二要求是"交流和表达的能力"，被排在第三位的要求，才是考生已经取得的学习成绩。

一位患者，如果被确诊患了"绝症"--治疗成功的概率远低于普通病症，对他而言，任何其他人的生命都无法替代他自己的生命，从而，原则上（不考虑生物学的亲缘关系和利他主义计算和由此而来的资源在亲属和其他人之间的最优配置等问题），他愿意支付任意高昂的代价以挽救他自己的生命。同时，如前述，我们假设这位患者缺乏与其病症有关的医学知识从而无法判断和权衡医师提供的服务的"好"和"不好"。第三，我们还假设，由于疾病类型的"个性化"趋势，已知的每一种疾病类型，随医学知识的发展而不断分化为更多的特异类型，从而专门治疗某一特定类型疾病的医师的数量，在经济发展的特定阶段，总是极其有限的。

上述三项假设似乎很特殊，其实正是目前中国人医疗状况的比较真实的刻画。在这三项假设下，一位患者的理性行为是怎样的呢？医师数量极其有限意味着，这位患者必须寻找最合适的医师，而寻找是需要时间的。这位患者愿意为自己的生命支付任何代价，这意味着他不能花费很长时间寻找最合适的医师，更何况，由上述第二项假设，他也无从判断和权衡医师服务的质量。因此，绝症患者表现出"有病乱投医"的行为，是符合经济学"理性假设"的。

患者不能寻找也缺乏知识去寻找最合适的医师，这件事情意味着每一位医师的医疗服务所面对的，是一条向下倾斜的需求曲线，从而意味着医师的垄断权力。患者感受中的疾病程度越严重，他的需求曲线的价格弹性就越小。

上述的情形，如果集结为针对这位患者所患的疾病类型的医疗服务的供给和需求市场，我们不难想象，这一市场里的医疗服务的价格，将不再是"完全竞争的价格"。例如，同样是扁桃体摘除术，此患者支付了5000元，彼患者支付了15000元，其他患者或许支付了十分不同的其他价格。只要没有充分的寻找，价格就不会收敛。

一物多价，这是一种极常见的市场现象。在教科书经济学的阐释下，只要这一物的多价随时间波动的幅度不超过预期的某一范围，我们就可以把这"多价"之间的差异视为这"一物"在不同地理位置之间的运输成本，这一成本不变化，同一物在不同地点的价格差异就不会有很大变化。

但是，如果一物多价的价格差异不能稳定在预期范围内，如果这些价格之间的差异主要由买卖双方的谈判实力及其个人特征所决定，例如，一位权重一时的朝臣可以用百分之一于平民的价格购买同一幅土地，那么，我们说："市场失灵了"。

这是一个富于争议性的概念，什么是"市场失灵"？要澄清这一概念，我们必须先澄清"市场"概念。

直观而言，市场形态经历了过去数千年的演变，形态已经极其繁杂。在最近几十年里，根据教科书经济学的阐释，凡是能够把需求和供给聚集起来并且允许需求和供给自由出入的，都称为"市场"。并且，按照斯蒂格利茨的论证，包括"信息不完备"在内的许多情形，都可以导致市场失灵--即偏离帕累托最优的资源配置。不过，今天，当拍卖理论家们试图重写市场经济学的教科书时，他们希望把"拍卖"视为最真实、最广义、而且最单纯的市场形态。我们赞赏包括佛农?史密斯教授和保罗?米尔格罗姆教授在内的拍卖理论家的这一努力。

根据这一最新的市场定义，任一项资产（劳动、土地、资本、知识、自然资源以及任何对某些人具有某种价值的事物），可被分割为若干份额进行拍卖，这些份额可以是不同质的（例如电讯频道的带宽）。在每一项被拍卖的资产份额之上，一般而言，由具体社会的权力结构、偏好结构、技术结构和资源结构，决定了社会成员关于这项资产的一套权利结构。所谓"拍卖"，就是任一社会成员将其权利的一部分转让给其他社会成员。在上述界定下的拍卖，是意义最广泛的"市场"（也可称为"社会博弈"），其实，我们每个人每天都在就我们享有或尚未享有的各项权利进行着这样的拍卖。这样一个市场，它被称为是"有效率的"，如果每一项资产都能够被转让给最"愿意"得到该项资产的那些社会成员从而实现该项资产的最高价值。不能实现每一项资产的最高真实价值的拍卖机制，就被视为是"失灵的"。例如，由出价最高者获得标的物的"英式简单拍卖"机制，在许多场合可以引发"降临于赢家的诅咒"--即出价最高者其实不愿意以这一价格获得标的物。相比之下，由出价次高者获得标的物的"维克利拍卖"机制是有效率的。

上述的市场定义，无疑基于主观价值论的立场，它不承认客观的价值尺度。也因此，上述所谓"愿意"，特指基于个人偏好所决定的世间万物的价值排序中，投标者愿意为该项资产支付的真实价格。这一原则也叫做"自愿主义"原则。

如果某一资源配置机制违背了自愿主义原则，那么，我们将无从判断它是否为有效率的。因为对"效率"的判断归根结底应当是与特定资源配置相关的主观感受到的幸福程度之间的比较，而主观感受到的幸福程度的增加，从主观价值论立场看，绝不能通过被强迫接受某些幸福而实现。

但是，福利经济学家指出，存在着广泛的满足"拍卖"效率而不满足社会最优的情形，在这类情形下，