顾昕：全球性医疗体制改革的大趋势

中国医疗卫生体制的改革正处在十字路口。①[从分析的角度来看，"卫生体制"（health system）与"医疗体制"（healt h care system ）是有区别的。后者仅仅包括各种医疗服务，前者则包含很多并不治病但同维护人民健康水平密切相关的服务，其中包括公共卫生。

本文讨论的重点实际上是医疗体制，因此不涉及国家是否应该在公共卫生服务方面扮演更重要角色的问题，尽管这一问题极具战略意义。]总体来说，20多年来的医疗体制改革是不成功的，这集中体现为医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限等等。尽管人们对这些现象的存在没有多大争议，但对改革失败的原因却众说纷纭。概括起来，两种意见最为典型：一种把矛头指向"市场化"，从而把改革的方向定位为重新确立公立医疗服务提供者的主导地位，恢复并扩展公费医疗体制；另一种意见认为改革不成功的原因恰恰在于市场化的不完善和国家职能的定位不清，因此改革的方向应该在进一步市场化的过程中重新定位国家的职能。很显然，国家与市场的关系再次成为争论的焦点。这一争论不仅具有深刻的学术意义，而且对中国医疗体制改革的走向具有重要的战略意义。

这一切并不仅仅在中国发生。实际上，医疗体制改革是一个全球性的现象，焦点也是国家与市场关系的调整。虽然各国的改革存在诸多差异，但两大共同趋势依然可辨：（1）医疗保障体系走向普遍覆盖；（2）医疗服务递送体系走向"管理型市场化"（managed marketization，或译为"有管理的市场化"）。

毫无疑问，系统了解全球性医疗体制改革中国家与市场关系调整的大趋势，对于中国医疗体制改革的战略选择是有益的。实际上，中国其他领域的市场转型也是不断汲取世界各国的经验从而不断调整国家与市场关系的过程。

为了系统全面地讨论国际医疗改革的大趋势，本文分为三个部分：第一部分对各种医疗体制进行分类，以确立分析框架，并简要陈述医疗体制需求面也就是医疗保障的制度安排，而这一方面各国都保持着相对的稳定；第二部分重点讨论医疗体制供给面的改革，也就是走向管理型市场化的浪潮。最后的结论部分总结全文的发现，并简要讨论一下这些发现对中国的意义。

一、医疗体制的多样性

为各种各样的医疗体制进行分类是研究的起点。

一般而言，分类的主要维度当属医疗服务的需求面和供给面，也就是筹资模式和服务递送模式。

所谓筹资模式，就是人们如何花钱抵御疾病风险的问题。无论从逻辑上还是在现实世界中，无非有五大模式，即病人自费、自愿保险、强制储蓄、强制保险和国家出资。自愿保险模式又可分为社区保险和商业保险两个小类，前者中的保险者属非营利组织，而后者中的保险者以赚取利润为目的。当然，国家也可以在自愿的基础上兴办非营利性的医疗保险事业。

自费医疗模式历史最为悠久且至今依然无所不在，其筹资者是个人、家庭及其社会网络（包括家族和朋友）。这种机制有三大弊病：（1）缺乏公平性：穷人因无力支付医药费用而坐以待毙的例子屡见不鲜；（2）抗风险性低：即使对中等甚至殷实的家庭来说，因病致贫的现象比比皆是，而社会网络筹资机制具有非正式性亦即可靠性不足的缺点；（3）信息不对称性：自掏腰包看病吃药的病人没有办法应对因医疗服务双方信息不对称而引发的供方诱导过度消费问题，也就是所谓医患双方的"契约失灵"问题。②「对所谓"供方诱导性需求"现象的分析，是卫生经济学的基石。限于篇幅，本文不予详述，细节参见Sherman Folland，Allen C.Goodman，and Miron Stano ，The Economics of Health and Health Care.3rdedition.Upper Saddle River ，Prentice Hall ，1997，pp .187-226.」可以说，医疗事业发展的历史，在很大程度上就是其他医疗保障制度取代自费医疗模式的历史。

从历史上看，社区医疗筹资最早得到发展。早在中世纪，欧洲就出现了手工业者自发组织的"行会"，其职能之一就是为会员提供医疗费用补偿。产业革命之后，欧洲涌现了大量自愿性互助组织，包括行会、工会、互助社等，以互助互济的原则，为成员提供医疗保险以及其他社会服务。在美国，类似的组织也得到了快速的发展，形成了为法国思想家托克维尔所赞赏的公民社会传统。到了19世纪末，社区医疗筹资在欧洲和北美覆盖了相当大的一部分人群。①「David T.Beito，From Mutual A i d to the Wel f are S tate ：FraternalS ocieties and S ocial Services ，1890-1967.Chapel Hill ，NC：University of NorthCarolina Press，2000.」但是，这一模式有两个致命缺陷，即风险分担的池子太小和"逆向选择"问题（也就是身体健康的人一般选择不投保，从而使保险的风险加大）。目前，无论在发达国家还是在发展中国家，社区医疗保险模式仅仅扮演补充性的角色。②「参见UnitedNations ：Cooperati ve Enterp rise in the Heal th and S ocial Care Sectors .NewYork：United Nations，1997.」

商业性医疗保险的兴起，为医疗保障制度的建立提供了一种新的选择。但是，同自愿性的社区医疗保险一样，商业性医疗保险的困难在于应付"逆向选择"难题。保险公司为了盈利，往往在风险规避上想尽办法，尽可能把医疗风险高的人群排除在外，从而使社区医疗保险所面临的单向逆向选择变成了双向逆向选择。由于逆向选择的普遍存在，商业医疗保险的发展受到很大的限制，不可能普遍覆盖所有人群。在发达国家中，以商业保险为医疗保障制度主干的国家惟有美国。

要取代自费模式，离不开国家的介入。国家介入的方式有多种：（1）强制民众储蓄；（2）直接经办医疗保险，在自愿基础上鼓励民众参加或者强制民众参加；（3）强制所有公民加入民间兴办的医疗保险，同时强制民间保险机构以一种大体一致的服务包接纳所有申请者；（4）直接从一般税收中出资。

强制性医疗储蓄的出现可以帮助所有人实现医疗费用风险在其健康与生病时期分摊，但是由于这一制度缺乏在健康人群与生病者之间分散风险的机制以及完全缺乏再分配机制，无论是从风险分担还是从公平的角度来看，都不能令人满意，因此其适用范围不太广泛。目前，世界上只有新加坡将强制储蓄制度作为医疗保障制度的主干，因此这一模式一般被称为"新加坡模式".国家也可以通过建立自愿性的医疗保险制度，为国民提供医疗保障。一般而言，国家必须为参保者提供补贴以保持参保费用低廉，而且必须是非营利性，否则便同商业性医疗保险无异而缺乏吸引力。中国改革前的合作医疗属于社区医疗保险，而近来的新型合作医疗已经由县政府接手，成为一种国家兴办并且给予补贴的、自愿性、非营利性的医疗保险。

公共救助模式，也就是医疗救助模式，仅仅覆盖贫穷者，虽有助于增进公平，但在分散风险性方面无所作为，在医疗保障体系中充其量只能成为必要的补充。由于美国以商业保险为主、社会保险为辅，因此医疗救助（Medicaid）就成为其医疗保障体系中重要的一环。

直到社会医疗保险的兴起，以强制性保险取代了自愿性保险，医疗保障制度的抗风险性和公平性才得到极大的增强。比社会医疗保险模式更进一步，则是公费医疗体制，亦即全体国民无论贫富，均可获得近乎免费的医疗服务。

除了在医疗服务的需求面，医患双方契约失灵的问题，也在医疗服务的供给面诱导出新的制度安排：非营利性医疗服务提供者是一种选择，而国家直接接管医疗服务提供（也就是公立医疗机构的建立）则是另一种选择。

公共部门卷入医疗筹资和服务递送的程度与方式，是有关文献对医疗体制进行分类所依据的主要维度。根据国家卷入医疗服务筹资和递送的不同程度与方式，笔者曾构造了一个二维类型学，③「参见顾昕《中国城市医疗体制的转型：国家与市场关系的演化》，《比较》第19辑，中信出版社，2005年，第31-52页。」把筹资这一维度分为5种亚类型，把服务提供这一维度分为3种亚类型；由此，共构造出15种理想类型（参见表1）。④「已有文献中的类似二维类型学往往做不到逻辑上的完备性，常常忽视强制储蓄和社群筹资。当然，这一缺陷同现有文献的西方中心论倾向不无联系，因为这两种医疗筹资模式只是在非西方国家中才常见。参见科尔奈、翁笙和《转轨中的福利、选择和一致性：东欧国家卫生部门改革》，罗淑锦译，中信出版社，2003年，第57页；Anne Mills，Sara Bennett and Steven Russell，The Chal lenge of Heal th Sector Ref orm ，Hampshire ，U.K.：Palgrave，2001，p .22；OECD，The Ref orm of Heal th Care S ystems：A Review of Seventeen OECDCount ries .Paris：Organisation for Economic Cooperation and Development ，1994，p .11.」

这15种理想类型在现实世界中都有实际例证。A 模式就是"公费医疗模式"，医疗服务的费用由国家通过税收来筹集并支付。这一模式一般有两种：全民公费和贫困者公费。前者的样板为英国"全民健康服务"（NHS ）模式和盛行于社会主义国家的全民公费医疗模式；后者就是美国采用的医疗救助模式。当然，改革前的中国在这方面是一个特例，仅有少数人，即城市国有和集体部门的正式职工，享有公费医疗。①「陷于篇幅，我们这里暂且不考虑适用于行政与事业单位的公费医疗模式与适用于企业的劳保医疗模式的细微差别。我们也不分析这种独特体制形成的前因后果。」值得注意的是，即使是在公费医疗体制下，医疗服务的提供还是可以市场化运作的。国家完全可以通过合同的方式向私立医疗机构以及作为自雇人士的全科医生购买医疗服务。这一点是社会主义公费医疗体制中所没有的。②「社会主义全民公费医疗模式同N HS模式的其他重要区别，可参见科尔奈、翁笙和《转轨中的福利、选择和一致性：东欧国家卫生部门改革》第105-109页。」

强制保险（社会医疗保险）模式也可分为两种类型：加拿大模式和德国模式。前者又称"全民健康保险"，在加拿大、澳大利亚、韩国等地得到采纳，其基本运作方式是所有公民都缴纳健康保险费（要么单独缴纳，要么通过税收体系缴纳），保险业务由公立机构运营。

后者又称分散化的"社会保险"模式，在德国、荷兰、日本等地流行，其中负责运营保险的机构是依照地区或者行业而设立的所谓"疾病基金"（sickness funds），在法律上属于民办非营利组织，政府的功能只是就保费和服务内容设立统一的最低标准。值得注意的是，无论是何种社会保险模式，都可以同私立医疗服务提供者并存。

在商业医疗保险模式中，民众个人或集体（多由雇主来组织）自愿购买商业性医疗保险，然后根据保险机构同各种医疗服务提供者达成的契约接受医疗服务。这一模式一般被称为"美国模式".③「关于医疗筹资与服务的"美国模式"，可参见Steven Jonas，A n I nt roductionto the U.S.Heal th Care S ystem.5th edition.New York：Springer Publishing ，2003.」

必须说明的是，把任何一个模式用某一国家来命名，仅仅是为了方便而已。事实上，任何国家的医疗体制都是上述多种理想类型的混杂体。例如在美国，占据主流的是D2、D3模式，但医疗救助是A1、A2和A3类型的混合，医疗照顾是B1、B2和B3类型的混合，即各种类型的医疗服务提供者都能成为政府两大医疗项目的承包者。还有大约15%-20%的美国人没有任何医疗保障，他们主要在公立医疗机构或私立非营利医疗机构中接受服务，