张建川：中国艾滋病防治的政策分析

提要：艾滋病的危害也是人所皆知，然而艾滋病的防治却不尽如人意，这是尤其深刻的社会和经济学的根源的。在实际中，人们往往把艾滋病和道德的高低等同起来，但是本文觉得应该首先把其当作是一种病，否则丝毫不利于其防治。

其次，艾滋病之所以不同于其他一般的病是因为他有外在性。对艾滋病来说，它不是纯粹的私益或者公益物品，而是混合物品，从而具有一定的外部性，因此在防治中应该有政府介入。但是政府由于财力或者其他方面的限制使其不能很好地解决它，因此有必要让一个非政府组织来经营艾滋病的防治，这也是本文的一个核心的政策建议：多中心的解决方式，即让非政府的组织参与到艾滋病的防治中来。

一、概述

首先要感谢天则所给我这一个机会来和大家商讨艾滋病这个问题。艾滋病现在已经是一种危害非常大的破坏因素了。卫生部部长张文康曾经警告说，艾滋病在我国的传播正在逐渐从有高危行为的人群向一般人群扩散。这从一个侧面明白无误地昭示我们，艾滋病在中国的流行和传播已经迫在眉睫，无可回避。数据显示，仅今年上半年全国艾滋病感染者就比去年同期增加了67.4％。卫生部艾滋病预防与控制中心主任沈洁在接受记者采访时表示："如果控制不力，到2010年，中国艾滋病病感染者将超过1000万人"，如果控制有力呢？最乐观的估计是150万人。但艾滋病专家警告说，这类数据远不能描述艾滋病蔓延的险恶，这在流行病学上毫无意义，只能误导决策者，错失抵抗艾滋病之害的良机。中科院院士、艾滋病研究专家曾毅测算，以我国官方认可的60万感染者的治疗、不能工作以及劳动力和生产力等因素丧失的价值，将给我国带来每年4000亿至5000亿元人民币的损失。因此艾滋病一旦流行会破坏改革开放以来的辛勤建设的成果。如果控制不力，艾滋病将成为我们的国家灾难，以至于已经有专家惊呼这将是中华民族的"第三次鸦片战争"。毫无疑问，艾滋病问题已经构成我们社会的一个重大的公共问题，但这一问题的特殊性表现在它的严重性与它所应该引起的关注是不相称的，大部分人对这一问题的态度还是暧昧的、讳莫如深。

二、分析框架概述

本文对政策问题采用的是制度分析的方法。制度分析的旨趣在于人类选择的制度基础，包括市场选择和非市场选择两个层面。制度分析有两个传统，即以康芒斯和凡伯伦为代表的老的制度分析传统和二战后发展起来的新制度主义。制度分析之所以有了所谓"新"的称谓，是因为后者更多地采用了公共选择的研究成果和理论概念，二者在逻辑起点、方法论和价值理念上多有重合。而公共选择关注的问题是如何把适用于市场选择的经济分析方法运用于非市场选择。根据思维脉络我们将按以下顺序来揭示这一问题：首先，探索有关物品和服务的性质。对物品和服务的属性的分析将把任何物品或者服务都看作是复合的，并且可以进行细分，而不是笼统地分为私益物品或公益物品。比如，气象服务具有公益物品和私益物品服务双重性，基础设施服务具有私益物品、公益物品、集体物品的三重性质等。

其次，认为不同的物品或服务的不同的融资、生产、供给、提供、消费政策选择可能导致不同的问题。

第三是分析框架主要着眼于公共服务的有效供给，在分析所存在的问题的基础上，从以下三个层次上分析各方面的政策选择：（1）操作层次：公民个人、社会组织、政府和国家会采取不同的政策，并导致不同的结果。（2）集体选择层次：为了使有关方面采取有利于公共服务的政策选择，制定特定的集体选择的规则，在特定的基础上，有关方面才有积极性采取适当的政策。（3）立宪层次：正如个体的理性可能导致集体的非理性一样，聪明的人未必就能选择合适的制度，这时有关选择制度的立宪规则就非常重要。

三、艾滋病流行及传播机制概述

艾滋病，是英文"AIDS"的音译，直译应是后天免疫力缺乏症。艾滋病是指受艾滋病病毒感染人士免疫力受到严重破坏以至产生了并发症的阶段。这些并发症包括伺机性感染及恶性肿瘤。感染艾滋病的罪魁祸首是艾滋病病毒，即"HIV "。HIV 直译为"人类免疫力缺乏病毒"，由于艾滋病这个病症及其命名，比起艾滋病源的发现，要早了好几年，所以公众也倾向称HIV 为艾滋病病毒。当我们使用HIV/AIDS时，一般泛指所有与艾滋病病毒或艾滋病有关的人、事项、工作或活动。从公众健康计划及控制的角度来说，最重要的目标在于预防艾滋病毒的传播，然而所有相关的个人及社会冲击，则是由许多各种人类对艾滋病病毒感染的反应所引起的。

1981年，美国发现了世界上首例获得性免疫缺陷综合征临床病例报告。20年后的今天，艾滋病已经变成了人类前所未有的最具毁灭性的疾病。

艾滋病病毒感染者和病人数合计成人妇女小于15岁的儿童万270万2001年艾滋病病毒新感染者合计成人妇女小于15岁的儿童500万430万180万800，0002001年艾滋病死亡数合计成人妇女小于15岁的儿童300万240万110万580，000联合国艾滋病规划署把艾滋病感染的危险定义为"一个人由于自己的行为方式而可能感染艾滋病的概率"。因此，所谓高危行为，也就是感染艾滋病的概率极高的行为方式。从中国目前的情况来看主要是吸毒和不安全性行为，例如从报告的HIV 感染者的情况来看，前者约占2/3，后者占8％。2001年度报告的数据是，经静脉注射毒品感染的人数3460例，占全年报告感染者总数的66.5%；经性途径感染的人数占年度感染者总数的8.1%，其余的占21.0%.

（一）吸毒者的高危行为

艾滋病病毒在吸毒者中传播十分迅速，主要危险来自共用注射器。1992－1994年云南德宏地区的吸毒者中30％以上通过静脉注射吸毒，70－100％的注射毒品者共用注射器。糟糕的是，一旦感染，吸毒者往往没有意识（也许是由于无知）去防止病毒传给他的同伴，或者又通过性行为向更大的范围传播。政府对贩毒分子的政策是严惩不怠，对吸毒者采取戒毒拯救的策略。但是，戒毒后复吸率极高，可达70－90％。因此，除了减少毒品的供应和需求之外，当务之急是采取强有力的措施减低毒品危害，特别是教育注射毒品者了解共用注射器和针头以及使用未经消毒的针头对健康造成的危害。

（二）不安全性行为

不安全性行为是指一个人在不了解对方HIV 感染状况的情况下进行无保护性交的行为。这包括嫖娼行为和非商业性的多性伴（主要为同性恋者）行为。

1、嫖娼行为

自80年代开始，娼妓现象在某些沿海城市和大城市重新出现并不断延伸到内陆的小城镇。全国1996年共抓获卖淫嫖娼人员42万人。公安部门估计，实际上从事卖淫嫖娼的人员数量可能达到300至400万，约为报告数量的10倍。而潘绥铭先生通过实地的调查，在1993年就估计达到了约400万。

暗娼可以分为许多类，从包娼（我们熟悉的"包二奶"）到在建筑工棚和路边小店卖淫的妇女。她们性行为增加的次数与收入和安全性行为知识的减少呈负相关。此人群中同伴关系融洽，交流良好，交流的内容包括如何避孕，如何和嫖客讨价还价，如何吸引嫖客等。这显示出有关性病艾滋病预防的知识也可以通过同样的途径在同伴之间传播。

2、性传播疾病（STD ）

自70年代后期起，中国性病报告数字逐渐增长。1995年报告的性病病例数为36.2万，专家估计实际患病人数可能是报告病例的10倍。同时亦有估计认为到2000年报告的性病数字可能占35种法定传染病发病总数的50％以上。来自性病监测哨点的监测资料表明某些性活跃人群如暗娼中性病感染率很高。上述事实对于我们了解艾滋病目前流行形势及将来的发展趋势具有非常重要的意义。因为性病患者处在HIV 感染的更高危险之中。这样说有两个理由：其一是性病患者经常有高危行为如卖淫嫖娼，其二是从生理角度考虑，性病患者对HIV 的易感性增高，这是因为由性病引起的生殖器溃疡更有利于艾滋病病毒和性病病原体侵入机体。

3、同性恋人群的健康

中国的同性恋者到底有多少，始终没有一个确切的数字。中国的同性恋人群估计有三千万至四千万之多。有多少人感染了艾滋病尚不得而知。一个人爱同性还是爱异性，与艾滋病完全没有直接关系。而且女性间的性活动与男性间的情况正相反，是不易感染艾滋病的。但是，问题的关键在于，由于社会文化等方面的原因，中国的同性恋者通常选择与异性结婚的形式，来掩盖他们真实的性取向；同性活动大多也因此采取地下的方式，处于混乱无序的状态。这就为艾滋病在男同性恋人群中大流行创造了有利的条件。

四、艾滋病问题的属性分析

（一）对市场选择的经典经济学分析

美国著名经济学家萨缪尔森利用数学表达式，给两种物品下了定义。他认为，某种私益物品的总消费量等于全部消费者对私益物品消费的总和。应该说，这一分类方法既有理论意义又有现实意义。理论上这一简单的划分有利于进行理论分析，减轻了分析的难度；现实中，公与私的划分关系到物品的供给制度安排，如私益物品的供给利用市场的制度安排，公益物品的供给则可能需要政府进行干预了。

1、私益物品

一般认为私益物品具有如下特征：（1）使用上的排他性。排他性意味着我使用了一种物品和服务，就排除了别的人使用的可能性。比如，我买的苹果，未经我的允许，他人无权享用，这时我就对我买的苹果拥有了排他性消费权。2）消费上的竞争性。竞争性意味着如果总量保持不变，那么A 的消费每增加一个单位，非A 的消费要减少一个单位，二者是此消彼长的关系。一般说来只要市场是充分竞争的，不存在任何垄断，那么理性的人通过价格的信号，来对自己的成本－收益进行衡量，进而决定自己买和卖的行动，由此形成供给、需求曲线，资源配置能达到最优。但实际上市场的运作并没有达到这么完美的状况。这时就需要有一些其他的势力来进行调整，比如政府的干预。

2、有关公益物品和政府干预的分析第一个失灵属于被称为"外部性"的一般范畴之中。外部性是指一个人的行为对旁观者福利的影响。如果对旁观者的影响是有利的，就成为"正外部性"，如果这种影响是不利的，就被成为"负外部性"。

第二个失灵就是"搭便车"。即得到一种物品的收益但回避了为此而支付。

第三个失灵是非对称信息，在很多情况下，卖者知道的信息买者不一定知道，或者买者知道的没有卖者那么多；有时则相反。当信息不对称严重到一定程度时，就有可能导致市场功能的无法发挥，极端情况下，甚至会使整个市场都不存在。1970年，阿克罗夫发表了一篇有关信息经济学的开创性的论文《柠檬市场：质量的不确定与市场机制》，正式提出了关于市场的信息问题并做出了深入的分析。他在文中说，在旧车市场上，卖车的人比买车的人更清楚自己的车的质量，买车的人不知道，则只能按照预期的平均质量支付价格，这样卖好车的人就会觉得划不来，不愿卖他的车，最后只有卖坏车的人留下来卖车。当然买车的人也知道愿意卖的一定是坏车，因此他不会按前面的价格出价，