林宗浩：韩国老年人长期疗养保险立法的经验与启示

【摘要】韩国于2007年制定了《老年人长期疗养保险法》，确立了居家疗养优先、灵活性及综合保护等三项疗养原则，对长期疗养给付方式与种类、管理机关与费用承担、疗养机构、人员及设施等作出了细致规定。借鉴韩国长期疗养保险的立法经验，我国应逐步构建老年人长期护理保险制度，采取以社会保险为主、商业保险为辅的保险模式，坚持居家护理和统筹但有区别的护理原则，同时进行专门立法，成立保险管理委员会，对长期护理保险费进行专项管理，加强护理人员的培训，合理界分个人（家庭）、社会及国家的责任。

【关键词】老龄化；长期疗养保险；居家给付；设施给付；韩国

随着老年人口寿命的延长和新生儿出生率的下降，老龄化问题已成为世界各国共同面临的紧迫的时代课题。根据联合国标准，老龄化社会是指一个国家 65 周岁以上老年人口占人口总数的7% 以上的社会。2000 年，韩国 65 岁以上老年人口比重已达 7．2%，开始进入老龄化社会。据韩国统计厅的预计，到 2018 年韩国老龄人口比重将达到 14．3%，而到 2026 年该比重将超过 20．8%，进入超老龄社会。[1]一方面，因老龄化速度的加快，中风及痴呆等日常生活困难的老年人急剧增加；另一方面，由于家庭结构的小型化和职业妇女的增多，传统家庭照料的模式面临严峻的挑战。为了应对人口老龄化、实现福利国家的目标，韩国于 20 世纪 80 年代即开始高度关注老龄化问题，并出台了诸多针对老年人的立法和政策，如《老年人福利法》（1981 年）、《高龄人雇佣促进法》（1992 年）、《低出生高龄社会基本法》（2005 年）、《老年人长期疗养保险法》（2007 年）、《老龄基本年金法》（2008 年）等。其中，与罹患慢性病老年人关系最为密切的是《老年人长期疗养保险法》，该法于 2007 年4 月正式通过，并于2008 年7 月1日起实施。长期疗养保险也因此成为韩国五大社会保险险种之一，（注：韩国的社会保险有工伤保险、雇佣保险、年金保险、国民健康保险、老年人长期疗养保险等五种。）成为实现长期疗养制度的重要方式。

我国人口老龄化具有速度快、失能老人比例高、空巢老人数量多、平均健康年龄与平均寿命差距大、“未富先老”等国情特征。基于我国老龄化的客观现实，新修订的《老年人权益保障法》第 30条第 1 款规定，“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求。”然而，对实施长期护理制度的体制与机制、方式与方法却没有作出进一步规定。因此，有必要借鉴韩国老年人长期疗养保险的立法经验、基本原则、运行体制以及实施方法，落实长期护理制度，丰富老年人保险体系，切实保障失能老年人的晚年生活。

一、老年人长期疗养保险的立法过程

（一）长期疗养保险的概念

Long term care 在不同国家或地区有不同的称谓，德国和我国台湾地区称为“长期照护”，日本称为“介护”，我国大陆地区称为“长期护理”，韩国称为“长期疗养”，等等。不同称谓之间没有本质区别。对于长期疗养，世界卫生组织将其定义为由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。社会福利学者将其定义为针对先天或后天丧失日常生活功能的人，且有长期照顾需求者，提供长期的社区式、居家式及机构式等照护服务，服务内容一般包括健康照护、个人照护与社会服务。[2]

长期疗养保险作为长期疗养制度实现的重要方式，是指针对罹患慢性疾病的老年人和因痴呆无法维持正常生活或者具有严重功能障碍的人，通过长期不间断地看护、照料及疗养等方式提供医疗和生活照料等服务的社会保险。（注：现今世界各国在实施老年人长期疗养保险时一般采用三种方式：第一种是国家及地方通过财政预算和支付方式运行的模式，如英国、澳大利亚等国；第二种是作为健康保险（医疗保险）的组成部分运行的模式，如美国和加拿大等；第三种是单独的社会保险方式运行的模式，如德国、日本。韩国采用了第三种方式，即与健康保险（医疗保险）并列的单独的社会保险。韩国长期疗养保险网站：http：/ /www．longtermcare．or．kr，2013 年 2 月 18 日访问。）长期疗养保险可以有效地减轻健康保险（医疗保险）的财政负担，也可以减轻家庭照料老年人晚年生活的负担，保证老年人能够安享晚年。长期疗养保险不同于健康保险。长期疗养重在对生活不能或难以自理的老年人提供长期的生活、医疗照料等服务。老年人因患中风、白内障、糖尿病等急性疾病住院诊断和治疗时，在其治疗期限的各种费用和医疗服务属于健康保险（医疗保险）的范畴，而出院后在疗养机构或居家康复期间提供的各种看护等服务则属于长期疗养保险的范畴。

（二）立法过程

20 世纪 90 年代末期，随着老龄化进程的日益加速，韩国政府开始将解决老年人长期疗养问题正式纳入其政策议题。1999 年 5 月，各级政府增设了老年人保健科。2000 年 1 月，正式成立了由相关公务员和专家组成的老年人长期疗养保护政策研究会。同年 8 月，金大中总统在国庆致辞中指出，引进老年人疗养保险制度是政府的主要工作任务。2002 年 7 月，国务会议报告提出了公共老年人疗养保护体系的构建及实施方案。从2003 年 3 月起，卢武铉政府的公共老年人疗养保障促进委员会通过近一年的讨论和专家论证，于2004 年 2 月拟定了老年人照料保险法草案，并于2005 年 9 月，组织了老年人照料保障法草案的公听会。2007 年 4 月，该法案正式通过并定于 2008年7 月1 日起实施，但法案的名称由原来的《老年人照料保障法》更改为《老年人长期疗养保险法》。（注：政府起初立法过程中使用的法案名称是《老年人照料保障法》，但是遭到了医疗部门和市民团体的广泛反对。因为刚开始的草案如名称所示，对老年人的服务更多侧重于生活照料没能更好地反映医疗服务的重要性，而且也不能与健康保险制度上的疗养有机地联系起来。参见洪润美：《老年人长期疗养保险制度的引进与政策课题》，庆北大学校硕士学位论文，2007 年。）

二、《老年人长期疗养保险法》的框架体系与基本原则

（一）框架体系

《老年人长期疗养保险法》共计 12 章 70 个条款，分别为：第一章、总则；第二章、长期疗养保险；第三章、长期疗养认定；第四章、长期疗养给付的种类；第五章、长期疗养给付的提供；第六章、长期疗养机关；第七章、居家及设施给付费用等；第八章、长期疗养委员会；第九章、经营管理机关；第十章、异议申请及复议；第十一章、补则；第十二章、罚则。

目前，韩国已经形成了以《老年人长期疗养保险法》、《老年人长期疗养保险法施行令》、《老年人长期疗养保险法施行规则》等法律为基础，以《长期疗养给付费用等的告示》、《长期疗养机关的评价方法等的告示》、《行动不便人员的告示》等行政规则为配套措施，涵盖《首尔特别市的老年人长期疗养保险费用负担的条例》、《济州特别自治道的低收入老年人长期疗养给付支援条例》等自治法规的老年人长期疗养保险规范体系。（见表 1）

（二）基本原则

《老年人长期疗养保险法》确立了长期疗养保险的三项原则，分别为：居家疗养优先原则、灵活性原则及综合保护原则。

1、居家疗养优先原则。《老年人长期疗养保险法》是在家庭结构和职业观念急剧转变的社会背景下制定的，但是考虑到老年人具有强烈的居家养老的意愿和为减少社会各项费用的需要（如疗养设施的投入及专门人员的培养管理等），韩国在立法上采用了居家疗养优先的原则，即长期疗养给付应向居家疗养并与家人共同生活的老年人优先提供。

2、灵活性原则。长期疗养给付应综合考虑老年人的身心状态、生活环境及其家庭的意愿选择，在必要的范围内提供针对性服务。此即疗养给付的灵活性原则。

3、综合保护原则。由于长期疗养保险的对象大都罹患慢性疾病，所以长期疗养往往伴随着一定的医疗服务和措施。因此，法律明确规定了综合保护的原则，即为防止老年人的身心状态或健康等继续恶化，长期疗养给付应结合医疗服务综合提供。老年人长期疗养不仅需要发病后的诊疗和救治，更需要日常的预防和养护等综合性服务。[3]

三、《老年人长期疗养保险法》的要点

（一）实施管理机关

实施老年人长期疗养保险制度的主要部门为长期疗养委员会（见图 1）。长期疗养委员会作为保健福利部所属的审议机构，主要制定长期疗养保险费率、居家疗养费、特例疗养费、疗养医院看护费的支付标准等。长期疗养委员会由 16 人以上 22 人以下的委员组成，其中包括委员长 1 人和副委员长 1 人。其组成人员主要来自适用对象代表、长期疗养设施代表及公益代表等。适用对象代表包括职工代表、利用者团体、市民团体、老年人团体、个体户代表等，长期疗养设施代表主要包括长期疗养设施或者医疗机关的从业人员，公益代表主要包括学界和研究机关、公团推荐人等专家人员。长期疗养委员会的委员长由保健福利部副部长担任，具有人事任免权，委员的任期为3年。

长期疗养保险制度的管理机关为福利保健部下属的国民健康保险管理公团（以下简称公团）。公团除了继续履行国民健康保险业务以外，还负责管理长期疗养保险加入者及其被抚养者的资格认定和保险费的征收等事项。公团内还设有长期疗养等级认定委员会，主要审议长期疗养申请人的资格和疗养等级。

（二）费用负担

老年人长期疗养保险费用由公团统一征收和管理。长期疗养保险费须与国民健康保险费各自独立核算。长期疗养保险所需费用由国民缴纳的长期疗养保险费、政府支援及受给付人承担的个人费用等组成。长期疗养保险费是指健康保险费乘以长期疗养费率的金额。长期疗养保险费率由长期疗养委员会审议后以总统令方式公布。其中，国家或政府在预算范围内将承担本年度长期疗养保险费预计收入的 20%。个人承担的比例，依据给付内容的不同有所差别，如居家疗养为15% ，设施疗养为 20% 。而对属于《国民基础生活保障法》规定的受给付权人或者天灾等自然原因生活困难者，可以减免个人承担费用。（见表2）

（三）适用对象和申请资格

依照法律规定，国内居住的国民健康保险加入者及其被抚养人为长期疗养保险的加入对象。国民健康保险的加入方式有两种，一种是单位加入，另一种是社区加入。有稳定工作单位的属于单位加入者，无稳定工作又不属于单位加入者被抚养人范围的则属于社区加入者。被抚养人是指主要依靠单位加入者的抚养维系生活的配偶、子女及其直系亲属和兄弟姐妹。

长期疗养认定的申请对象限于 65 周岁以上的老年人或者未满 65 周岁但患有痴呆等总统令规定的老年性疾病者中，已定期缴纳长期疗养保险费的加入者及其被抚养人或者《医疗给付法》第 3 条第 1 款规定的受给付权人。（注：《医疗给付法》第 3 条第 1 款规定的受给付人为以下人员：《国民基本生活保障法》规定的受给付人、《灾害救助法》规定的灾民、《义死伤者等礼遇及支援的法律》规定的义死伤者及其家属、《收养促进及程序的法律》规定的在国内收养的不满 18 周岁的儿童、《独立有功者礼遇的法律》适用人员中保健福利部认为有必要给予医疗服务者、《文化遗产保护法》规定的重要无形文化遗产的传承人及其家属中文化部门与福利保健部共同认为有必要给予医疗服务者、《北朝鲜脱离居民的保护及安置支援的法律》适用人员及其家属、《5．18 民主化运动相关人员的补偿等法律》规定的受领补偿金的人员及其家属、其他无生活能力的或者难以维系生活的人员等。）需要长期疗养给付的申请人员须填写长期疗养申请书（指定样式），并与医生开具的意见书一起，向公团提交申请。公团对其申请书等进行调查核实后，将调查结果、申请书及医生意见书一并提交给长期疗养认定委员会。委员会根据总统令规定的认定标准做出疗养给付决定。

（四）给付类型

给付的类型有居家疗养给付、设施疗养给付及家庭疗养费给付。

首先，居家（或疗养机构）疗养给付。居家疗养给付包括居家疗养、上门洗澡、居家看护、昼夜看护、短期看护及其他居家疗养方式等。居家疗养是长期疗养专业人员访问受给付人家庭，帮助其进行日常生活和家务活动的疗养方式，